急性心力衰竭治疗进展急性心力衰竭治疗进展余杭区第一人民医院余杭区第一人民医院 心力衰竭的定义心力衰竭的定义心脏的生理功能心脏的生理功能：规则、协调地收缩和舒张规则、协调地收缩和舒张 ，提供血液循环的动力。，提供血液循环的动力。 心力衰竭（心力衰竭（heart failure)heart failure)：是指在各种致病是指在各种致病 因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张 功能发生障碍，心输出量下降，从而使组功能发生障碍，心输出量下降，从而使组 织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环织、器官血液灌注不足，同时伴有肺偱环 和（或）体循环淤血表现的临床综合征。和（或）体循环淤血表现的临床综合征。 充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure） 心功能不全（心功能不全（cardiac dysfunctioncardiac dysfunction病因病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重 压力负荷过重压力负荷过重 容量负荷过重容量负荷过重 返流返流 分流分流急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）n n病情来势凶猛，常常以突发性呼吸困难为病情来势凶猛，常常以突发性呼吸困难为 表现就诊于急诊科，是心血管疾患院内主表现就诊于急诊科，是心血管疾患院内主 要的死亡原因。要的死亡原因。n nAHFAHF通常是致命的，需要紧急治疗。急诊有通常是致命的，需要紧急治疗。急诊有 效的救治是挽救生命，降低病死率的关键效的救治是挽救生命，降低病死率的关键 。近年来近年来AHFAHF成为各国学者关注的焦点成为各国学者关注的焦点n n20052005年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）首次颁布）首次颁布 AHFAHF的防治指南。的防治指南。n n20082008年年ESCESC发布了急慢性心力衰竭治疗指南发布了急慢性心力衰竭治疗指南 。n n20102010年中华心血管学会制定了我国年中华心血管学会制定了我国AHFAHF的的 诊断治疗指南。诊断治疗指南。n n在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗 指南也对指南也对AHFAHF进行了阐述。进行了阐述。n n目的：从循证医学的角度，规范临床医生目的：从循证医学的角度，规范临床医生 的诊疗过程。的诊疗过程。急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义n n急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性 发作的症状和体征。发作的症状和体征。n n它可以与先前存在的心脏疾病同时发生它可以与先前存在的心脏疾病同时发生, ,或或 不伴有基础心脏疾病。不伴有基础心脏疾病。n n心功能异常可能是收缩功能异常，亦可为心功能异常可能是收缩功能异常，亦可为 舒张功能异常，还可以是心律失常或前、舒张功能异常，还可以是心律失常或前、 后负荷失调。后负荷失调。急性心衰的预后急性心衰的预后n n急性心衰病人预后相当不好急性心衰病人预后相当不好 AMIAMI合并严重的合并严重的AHFAHF的病人，的病人，1 1年死亡率达年死亡率达 到到30%30%。 急性肺水肿院内死亡率达急性肺水肿院内死亡率达12%12%，1 1年死亡率年死亡率 达达40%40%。急性心力衰竭的分类急性心力衰竭的分类(AHA)(AHA)n n代偿期慢性心衰突然恶化代偿期慢性心衰突然恶化慢性心衰急性发作慢性心衰急性发作, ,失代偿失代偿( (占住院占住院AHFAHF的的70%)70%)n n新发的急性心衰新发的急性心衰如如AMIAMI后后; ;左室舒张功能减退的基础上血压的突左室舒张功能减退的基础上血压的突 然升高然升高( (占住院占住院AHFAHF的的25%25%）n n晚期心衰晚期心衰顽固性心衰伴心功能进行性恶化顽固性心衰伴心功能进行性恶化( (占住院占住院AHFAHF 的的5%) 5%) 急性心力衰竭的分类急性心力衰竭的分类(ESC)(ESC)n n(i)(i)心力衰竭急性失代偿心力衰竭急性失代偿: : 较轻微较轻微n n(ii)(ii)高血压性急性心力衰竭：伴有高血压高血压性急性心力衰竭：伴有高血压n n(iii)(iii)肺水肿肺水肿: : 严重的呼吸困难，满肺的爆裂严重的呼吸困难，满肺的爆裂 音和端坐呼吸，不吸氧血氧饱和度音和端坐呼吸，不吸氧血氧饱和度 90%90%n n(iv)(iv)心源性休克心源性休克: :收缩压收缩压60bpm60bpmn n(v)(v)高心输出量衰竭高心输出量衰竭: :甲亢、贫血甲亢、贫血n n(vi)(vi)右心衰竭右心衰竭: :有颈静脉压增加、肝大和低血有颈静脉压增加、肝大和低血 压。压。急性心衰的病因急性心衰的病因n n(1) (1) 先前存在的慢性心力衰竭失代偿先前存在的慢性心力衰竭失代偿 n n(2) (2) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n(3) (3) 高血压危象高血压危象n n(4) (4) 急性心律失常急性心律失常 n n(5) (5) 瓣膜反流瓣膜反流n n(6) (6) 重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄 急性心力衰竭的分级急性心力衰竭的分级n nKillipKillip分级法，最常用分级法，最常用n nForresterForrester分级法（需要有创性监测，不利分级法（需要有创性监测，不利 于广泛推广，但对预后判断和指导治疗有于广泛推广，但对预后判断和指导治疗有 重要价值）重要价值）n n心衰临床严重度分级心衰临床严重度分级急性心力衰竭的急性心力衰竭的KillipKillip分级分级 原是在治疗急性心梗时临床用来评估原是在治疗急性心梗时临床用来评估心肌梗心肌梗 死死的严重性。它是根据临床体征和胸部的严重性。它是根据临床体征和胸部X X片片 进行分类进行分类n nI I级：无心力衰竭。级：无心力衰竭。n nII II级：心力衰竭。级：心力衰竭。有第三心音和有第三心音和/ /或肺部湿或肺部湿 啰音，啰音范围少于肺野的啰音，啰音范围少于肺野的1/21/2n nIIIIII级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿，级：严重的心力衰竭。明显的肺水肿， 啰音范围大于肺野的啰音范围大于肺野的1/21/2n nIVIV级：心源性休克级：心源性休克ForresterForrester分级分级n根据肺毛细血管楔压及心排血量将病人分为四型 正常 肺淤血周围灌注不足肺淤血合并 周围灌注不足18mmHg 肺楔压2.2L/分 心脏指数临床严重程度分级临床严重程度分级 临床严重程度分级主要是根据周围循环（临床严重程度分级主要是根据周围循环（ 灌注）和肺部听诊情况。主要用于灌注）和肺部听诊情况。主要用于心肌病心肌病 的预后判断，也适用于所有慢性心衰严重的预后判断，也适用于所有慢性心衰严重 程度的分类。程度的分类。I I级（级（A A组）：为肢体温暖和肺部干净；组）：为肢体温暖和肺部干净；II II级（级（B B组）：为肢体温暖和肺部湿啰音；组）：为肢体温暖和肺部湿啰音；IIIIII级（级（L L组）：肢体冷和肺部干净；组）：肢体冷和肺部干净；IVIV级（级（C C组）：肢体冷和肺部啰音。组）：肢体冷和肺部啰音。急性心力衰竭的治疗目标急性心力衰竭的治疗目标n n传统的急性心衰的治疗目标单纯，主要是传统的急性心衰的治疗目标单纯，主要是 降低肺毛细血管楔压和增加心输出量。降低肺毛细血管楔压和增加心输出量。n n但是，最近的指南同时强调其它综合治疗但是，最近的指南同时强调其它综合治疗 的重要性，包括血压的控制、心肌保护、的重要性，包括血压的控制、心肌保护、 神经激素异常的纠正以及对其它脏器功能神经激素异常的纠正以及对其它脏器功能 如肾功能的保护。如肾功能的保护。急性心力衰竭的治疗目标急性心力衰竭的治疗目标急诊处理目标是急诊处理目标是n n稳定血流动力学状况稳定血流动力学状况n n并要求同时并要求同时改善患者的临床症状改善患者的临床症状（呼吸困难，乏（呼吸困难，乏 力等）力等）; ; 减轻心衰时的临床体征减轻心衰时的临床体征（尿量、血氧饱（尿量、血氧饱 和度、肝肾功能及维持血浆电解质平衡）和度、肝肾功能及维持血浆电解质平衡）n n血浆血浆BNPBNP浓度可以反映血流动力学状态，浓度可以反映血流动力学状态，BNPBNP浓度浓度 下降提示病情改善。下降提示病情改善。急性心力衰竭的治疗原则急性心力衰竭的治疗原则n n对于慢性心衰的急性发作，主要是控制和对于慢性心衰的急性发作，主要是控制和 消除诱发因素，治疗措施与慢性心衰治疗消除诱发因素，治疗措施与慢性心衰治疗 基本相同，主要区别在于用药途径由口服基本相同，主要区别在于用药途径由口服 改为静脉应用。改为静脉应用。n n对于新发的急性心衰，多数是由急性心肌对于新发的急性心衰，多数是由急性心肌 缺血引起，治疗重点是原发病的处理，同缺血引起，治疗重点是原发病的处理，同 时辅以药物治疗，必要时应用辅助机械装时辅以药物治疗，必要时应用辅助机械装 置和外科手术治疗。置和外科手术治疗。急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭的治疗1 1，一般处理，一般处理 2 2，吸氧和通气支持，吸氧和通气支持 3 3，药物治疗，药物治疗 4 4，急性左心衰合并低血容量的处理，急性左心衰合并低血容量的处理 5 5，手术治疗和介入治疗手术治疗和介入治疗 6 6，机械辅助装置机械辅助装置 7 7，心脏移植，心脏移植1, 1,一般处理一般处理n n半坐位，双腿下垂。半坐位，双腿下垂。n n感染感染: :CRPCRP升高和一般情况下降可能是感染升高和一般情况下降可能是感染 的唯一征象，一般没有发热。的唯一征象，一般没有发热。n n糖尿病糖尿病: :停止常规降糖药的使用，停止常规降糖药的使用，使用胰岛使用胰岛 素来控制血糖。素来控制血糖。n n分解代谢情况：采取措施保证能量和氮平分解代谢情况：采取措施保证能量和氮平 衡。衡。n n保护肾功能。保护肾功能。 2, 2,吸氧和辅助通气吸氧和辅助通气 n n保证保证SaO2SaO2在正常范围在正常范围(95-98%)(95-98%)，以使氧气，以使氧气 最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，最大限度输送到器官和保证组织氧灌注， 从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭从而预防终末器官功能不全和多器官衰竭 。n n要达到以上目标首先应保证气道通畅，其要达到以上目标首先应保证气道通畅，其 次应给予升高的次应给予升高的Fi FiO2O2。如果这些措施不能。如果这些措施不能 保证组织氧灌注则应进行气管插管保证组织氧灌注则应进行气管插管2 2，吸氧和辅助通气：氧浓度的争议，吸氧和辅助通气：氧浓度的争议n n在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度 上存在争论并可引起损害。研究已表明高上存在争论并可引起损害。研究已表明高 浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升 高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡 率的趋势。率的趋势。n n对于对于AHFAHF伴有低氧血症患者，提高给氧浓度伴有低氧血症患者，提高给氧浓度 无疑是正确的。无疑是正确的。2 2，吸氧和辅助通气：无创通气，吸氧和辅助通气：无创通气n n在无创性正压机械通气（在无创性正压机械通气（NIPPVNIPPV）中加入）中加入 PEEPPEEP，即为双水平正压通气（，即为双水平正压通气（BiPAPBiPAP），能），能 减少呼吸做功和满足全身代谢需求减少呼吸做功和满足全身代谢需求 。n n已经有三个大规模临床试验在急性心源性已经有三个大规模临床试验在急性心源性 肺水肿时应用肺水肿时应用NIPPVNIPPV，能减少气管插管的需能减少气管插