第十五章 女性生殖内分泌疾病 患者的护理学习目的及要求n功血：掌握病因、临床表现、辅助检查 、护理措施，熟悉治疗原则。n闭经：熟悉定义及继发性闭经的原因。n痛经：了解。n绝经综合征：了解。第一节 功能失调性子宫出血n功血（dysfunctional uterine bleeding， DUB）n定义：是由于调节生殖的神经内分泌机 制失调引起的异常子宫出血，而全身及 内外生殖器官无明显器质性病变存在。 月经失调的表现n月经周期改变n月经期改变n月经量过多或不规则阴道流血n其他伴发症状分类classificationn1. 无排卵性功血：青春期和围绝经期妇 女多见。n2. 排卵性月经失调：生育年龄妇女多见 。n黄体功能不足n子宫内膜不规则脱落病因：n青春期：n下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节 尚未成熟 n大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺 陷 nFSH呈持续低水平 n无促排卵性LH高峰形成 n不排卵一、无排卵功血病因：n在绝经过渡期：n卵巢功能不断衰退 n卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 n卵泡发育受阻 n不能排卵一、无排卵功血病因：n在生育期：n劳累、应激、流产、手术或疾病等引起 短暂阶段的无排卵；n肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症 等长期存在的因素引起持续无排卵。一、无排卵功血病理变化n（一）无排卵性功血n1、子宫内膜增生症endometrial hyperplasian单纯型增生simple hyperplasian复杂型增生 complex hyperplasian不典型增生 atypical hyperplasian2、增生期子宫内膜proliferative phase endometriumn3、萎缩型子宫内膜atrophic endometrium一、无排卵功血一、无排卵功血单纯性增生复杂性增生非典型增生 一、无排卵功血一、无排卵功血护理评估n（一）健康史n询问患者年龄，了解以往月经史、婚育 史、避孕措施、激素类药物使用史；既 往健康状况；有无诱因。回顾发病经过 ，了解发病时间、目前流血情况、流血 前有无停经史及诊治经过。一、无排卵功血一、无排卵功血（二）身体状况n1症状 ：子宫不规则出血，表现为月 经周期紊乱，经期长短不一，经量不定 ，有时可出现大出血。出血期一般无下 腹痛或其他不适，出血多或时间长者常 继发贫血，大量出血可导致休克。2体 征：评估患者的营养状况，有无贫血貌 、出血点、紫癜。注意甲状腺有无肿大 ，乳房发育情况。盆腔检查排除生殖器 官器质性疾病。一、无排卵功血一、无排卵功血（三）心理社会资料n无排卵性功血的年轻患者常因害羞或其 他顾虑而不及时就诊。有些年轻患者担 心今后能否生育，加上月经紊乱的治疗 复杂且见效慢，患者常感到烦躁、焦虑 不安。围绝经期妇女担心是否会得了恶 性肿瘤，心理压力较大。一、无排卵功血一、无排卵功血（四）辅助检查n1、子宫内膜取样n诊断性刮宫n目的：止血，明确子宫内膜病理诊断n适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效 或存在子宫内膜癌高危因素的患者。n时间：一般在经前期或月经来潮6h内刮 宫 。n子宫内膜活组织检查。一、无排卵功血一、无排卵功血（四）辅助检查n2.宫腔镜检查n3.基础体温：呈单相型n4.阴道脱落细胞涂片检查n5.宫颈黏液结晶检查n6.激素测定：月经周期（第21日）测定：n血孕酮值，若其浓度3ng/ml提示近期有排卵 。 n测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排 除其他内分泌疾病。一、无排卵功血一、无排卵功血（四）辅助检查7.盆腔B型超声检查：排除器质性疾病 8 .妊娠试验：排除妊娠 9 .宫颈细胞学检查：排除宫颈癌 10 .血红细胞计数及血细胞比容：了解贫 血情况 11 .凝血功能测定：排除凝血功能障碍一、无排卵功血正常的BBT无排卵的BBT一、无排卵功血一、无排卵功血护理诊断n1潜在并发症 贫血。n2疲乏 与子宫异常出血导致的继发性贫血有 关。n3有感染的危险 与子宫异常出血导致严重贫 血有关。n4焦虑 与担心疾病性质及治疗效果有关。n5知识缺乏 缺乏正确使用性激素的知识。一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n（一）急救护理n阴道大出血 一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n（二）病情观察n1严密观察阴道出血情况。n2注意患者的面色、精神状况、皮肤温 度及色泽。n3严密观察与感染有关的征象，n4用雄激素治疗的患者的观察。一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n（三）医护治疗配合n 治疗原则：青春期及生育年龄无排卵性 功血以止血、调整周期、促进排卵为主 ；绝经过渡期以止血、调整周期、减少 经量、防止子宫内膜病变主。n治疗方法：支持治疗、药物治疗、手术 治疗。一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n1药物治疗n（1）止血n（2）调整月经周期n（3）促进排卵一、无排卵功血一、无排卵功血性激素治疗的注意事项n用激素治疗的患者必须遵医嘱使用药物 ，按时按量服用，保持药物在血中的稳 定浓度，不得随意停服和漏服，否则会 导致不规则子宫出血或大出血。n性激素药物减量时，必须按规定在血止 后才能开始，每3天减量一次，每次减量 不得超过原剂量的1/3，直至维持量。一、无排卵功血护理措施n（1）止血n止血要求：n少量出血患者：使用最低有效量激素。n大量出血患者：要求在性激素治疗8小 时内见效，2448小时内出血基本停止， 若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血 诊断。一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n止血药物n雌激素n孕激素n雄激素n联合用药n抗前列腺素药物n其他止血药一、无排卵功血一、无排卵功血雌激素止血 妊马雌酮：2.5mg，Q6h，血止后减量，维 持量1.25mg/d，血止20日停药。 苯甲酸雌二醇：2mg，im， Q6h，血止后减 量，维持量2mg/d，血止20日停药。 已烯雌酚：12mg， Q68h ，血止后减 量，维持量1mg/d，血止20日停药。一、无排卵功血一、无排卵功血孕激素止血炔诺酮（妇康片）：5mg（8片）， Q8h，23日血止后每3天减量1/3， 至维持量2.5mg5mg/日，血止20日 停药。孕酮Progesterone：20mg im Qd5d一、无排卵功血一、无排卵功血雄激素止血：可减少出血量，但不能 完全用于止血。可用甲基睾丸素 10mg含服，每日一次；或丙酸睾丸 酮25mg肌注，每周3次。雄激素剂量 每月不能超过300mg。一、无排卵功血一、无排卵功血n联合用药止血：nE+P：口服避孕药l片，每6小时一 次，血止后按上法递减至维持量， 1#/d，共20日停药。n三合激素（E+P+T）：三合激素( 黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮 25mg)2ml肌注，每12小时一次，血止 后递减至每3日一次，共20日停药。一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n（2）调整月经周期n雌、孕激素序贯疗法n雌、孕激素合并疗法n后半周期疗法一、无排卵功血一、无排卵功血雌、孕激素序贯法：n通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、 孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周 期性脱落。 51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d一、无排卵功血一、无排卵功血雌孕激素合并应用止血周期撤退性出血的第5日起用低剂量 短效口服避孕药，每日1，连服3周， 间隔1周，3个周期为一疗程。一、无排卵功血一、无排卵功血后半周期疗法：n适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者。n月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周 期为一疗程。101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n（3）促进排卵n氯米芬（克罗米芬）：月经第5日始，每 日50100mg，连用5日。nHMG+ HCG ：撤药性出血第35日始 ，HMG或FSH（75150U/日）连续7 12日，待优势卵泡成熟时，使用 HCG500010000U促排卵。一、无排卵功血一、无排卵功血护理措施n2手术治疗n（1）刮宫术n（2）子宫内膜切除术n（3）子宫切除术一、无排卵功血一、无排卵功血小案例n女，35岁。面色苍白，情绪低落，月经 不规律，经量增多1年，现停经2个月， 突然阴道流血3天，无腹痛。体查：贫血 貌，子宫大小正常，双附件（-）。尿 HCG（-）。n问：为明确诊断还需做哪些检查？护理 诊断有哪些？如何护理？二、排卵性功血病因n黄体功能不全：由于神经内分泌调节功 能紊乱，导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发 育缓慢，使雌激素分泌减少；LH脉冲频 率虽增加，但LH峰值不高，使黄体发育 不全，孕激素分泌减少，使子宫内膜分 泌反应不足。 二、排卵性功血黄体功能不足特点n月经周期中有卵泡发育及排卵，但 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早 衰退，导致子宫内膜分泌反应不良 和黄体期缩短二、排卵性功血病因n2子宫内膜不规则脱落：由于下丘 脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或 溶黄体机制失常。在月经周期中虽 有排卵，黄体发育良好，但因萎缩 过程缓慢，退化不及时的黄体持续 分泌少量孕激素，导致子宫内膜持 续受孕激素影响，不能如期完整脱 落。二、排卵功血二、排卵性功血子宫内膜不规则脱落特点n有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延 长，导致子宫内膜不规则脱落。二、排卵性功血病理n1、黄体功能不足：子宫内膜呈分泌不 良状态。n2、子宫内膜不规则脱落：于月经 第56日仍能见到分泌期内膜。二、排卵性功血临床特点n1、黄体功能不足：月经周期缩短，月经频发， 黄体期缩短。易致不孕或流产。n2、子宫内膜不规则脱落：月经周期正常，经期 延长。n3、妇科检查子宫大小在正常范围。二、排卵性功血n1、黄体功能不足：促进卵泡发育，刺激 黄体功能及黄体功能替代。n2、子宫内膜不规则脱落：调节下丘脑- 垂体-卵巢轴的反馈功能，使黄体及时萎 缩。二、排卵性功血治疗原则n1、黄体功能不足n（1）促进卵泡发育：氯米芬：月经 第59日，每日服用50mg，共日。n（2）加强月经中期LH排卵峰： HCG5000u10000u，im，12次二、排卵性功血治疗方法n（3）黄体功能持续刺激法：在BBT上升 后，隔日肌注HCG论10002000U，共5 次。n（4）黄体功能替代疗法：自排卵后开始 每日肌注孕酮10mg，共10日；或安宫黄 体酮每日10mg，共10日。二、排卵性功血 治疗方法治疗方法n2、子宫内膜不规则脱落n安宫黄体酮：10mg连服10日，于排卵后 第12天开始。nHCG：在BBT上升后，隔日肌注 HCG10002000U，共5次。二、排卵性功血护理评估n（一）健康史n询问患者年龄，孕产史，有无孕早期流产 史、不孕史，了解患者月经周期、月经期 、月经量、有无痛经，分娩时间与月经紊 乱的关系。二、排卵性功血（二）身体状况：n1黄体功能不足 ：n常表现为月经周期缩短，月经频发。n常有不孕或妊娠早期流产史。n妇科检查生殖器官无器质性病变。二、排卵性功血（二）身体状况：n2子宫内膜不规则脱落 ：n常表现为月经周期正常，但经期延长， 多达910天，出血量多，后几天常表现 为少量淋漓不尽出血。n多发生在产后或流产后。n妇科检查生殖器官无器质性病变。二、排卵性功血（三）心理社会资料n患者常因不孕或早期妊娠流产而感到心 理压力大，担心今后能否生育。月经淋 漓不尽会影响患者情绪。二、排卵性功血（四）辅助检查n1诊断性刮宫：n黄体功能不足常在月经来潮前刮宫，子 宫内膜显示分泌反应落后至少2日；n子宫内膜不规则脱落，常在月经期第5 6日进行刮宫，能见到残留的分泌期内膜 与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共 存。二、排卵性功血黄体功能不全的BBT黄体萎缩不全的BBTn2基础体温测 定二、排卵性功血护理诊断n1焦虑 与担心今后生育和治疗效果有 关。n2