中国心力衰竭诊断和治疗 指南 20142014年4月19日中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-1222007中国心力衰竭指南20142010慢性心力衰竭 诊断治疗指南急性心力衰竭 诊断和治疗指南中国心力衰竭 诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发 布的新药物和新技术的应用的临床证据，进 行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则 ，帮助临床医师做出医疗决策定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的 处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理定义和流行病学中国心血管病报告2012我国心力衰竭现患不容乐观n北京301医院对1993-2007年因 CHF住院的6949例患者进行病因 分析，依次为CAD、高血压、 心脏瓣膜病和糖尿病n我国42家不同医院10714例心衰 住院病例回顾性调查，主要死 亡原因为左心功能衰竭59%，心 律失常13%，猝死13%中国35-74岁的人群中，现有 400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%什么是心力衰竭？n 心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结 构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损 所致的一组复杂临床综合征 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性 心衰a 典型心衰症状 b 典型心衰体征c 左室射血分数（LVEF）40%什么是心力衰竭？n 射血分数保存心衰（HF-PEF）或 舒张性心 衰a 典型症状 b 典型体征c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大d 左室射血分数(LVEF)45%e 存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功 能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心 包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等心衰主要发病机制XX干预两个关干预两个关 键过程是心键过程是心 衰有效预防衰有效预防 和治疗的基和治疗的基 础础心力衰竭发生发展的各阶段A期心衰高危患者 无结构性心脏病 变 无心衰症状B期有结构性心脏病 变 无心衰症状或体 征C期有结构性心脏病 变 既往或现有心衰 症状D期顽固性心衰，需 要特殊干预结构性心 脏病变出现心 衰症状静息时有顽固 的心衰症状高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢综合征 既往心肌梗死 左室重塑，包 括左室肥厚和 射血分数降低 无症状瓣膜病有结构性心脏 病变 气短、乏力、 运动耐量降低经过最大剂量药 物治疗情况下静 息时仍有明显症 状（如反复住院 、不接受特殊干 预无法安全出院 的患者）心衰NYHA心功能分级分级级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲 乏或心悸活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明 显的气促、疲乏或心悸活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即 引起明显的气促、疲乏或心悸休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何 体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室 内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支 持者为b级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系肯定LVEF、NYHA和心衰的4个阶段p LVEF是心衰患者分类的重要指标，也于 预后及治疗反应相关，同样是区别收缩性 心衰和舒张性心衰主要标准之一p NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临 床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估 重要的指标p 心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级， 其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展 至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征， 尤为重要分析症状及病情严重程度间的关系n 指南指出，心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是 每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几 方面n 1、二维超声心动图及多普勒超声(I类，C级)、 12导联心电图(I类，C级)、实验室检查(全血细胞 计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能 、空腹血糖和糖化血红蛋白)以上均为（I类，C 级）、BNP/NT-proBNP (I类，A级)、心脏肌钙 蛋白(cTn) (I类，A级)，胸部X线检查(II类，C级)慢性心衰患者的临床评估n2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化 的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素 -3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层 中可能提供额外信息慢性心衰患者的临床评估n心衰的特殊检查用于部分需要进一步明确病因的患者包 括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或 ）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超 声心动图、心肌活检(IIa类，C级)心衰治疗评估n治疗效果评估NYHA心功能分级；6min步行试验心超；利钠肽测定；生活质量评估（SF-36，MLHFQ）n疾病进展评估n预后评估心衰的治疗心衰治疗n HF-REF治疗n HF-PEF诊断与治疗n 急性心衰治疗n 难治性终末期心衰治疗n 心衰合并临床情况的治疗n 右心衰竭的治疗HF-REF治疗n一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式(限钠、限水、营养、休息、 适度运动)心理和精神治疗氧气治疗HF-REFHF-REF治疗治疗n 药物治疗p利尿剂pACEIp受体阻滞剂p醛固酮受体拮抗剂pARBp地高辛p依伐布雷定p神经内分泌抑制剂的联合应用p有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物HF-REF治疗n非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）ICD慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及 非药物治疗流程ACEI/ARB +BBACEI/ARB +BBACEI/ARB +BB加用醛固酮受体拮抗剂ACEI/ARB +BB有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BBACEI/ARB +BBNYHA仍II-IV级，LVEF35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%加依伐布雷定加地高辛有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加依伐布雷定仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加地高辛加依伐布雷定仍为NYHA II-IV级 ，LVEF45%仍为NYHA II-IV级 ，LVEF35%，窦 性心律且心率70次 /min加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征加用醛固酮受体拮抗剂NYHA仍II-IV级，LVEF35%ACEI/ARB +BB利尿剂 +ACEI/ARB+BB有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症状/体征无充血症状/体征有充血症