中医护护理文书书书写规规范山东中医药大学附属医院 护理部主 要 内 容n护理文书的概念n中医护理文书的演变过程n中医护理文书的组成n中医护理文书的格式及书写要求n中医护理记录书写的原则n护理文书书写的基本要求n文书书写的注意事项护理文书概念n护理文书与病案护理文书：是指从病人入院建立护理文书 之时起，到整理归档之前。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。护理文书概念解释n关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可 避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续 ，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了 具体护理行为的目的之后就没有存在的价值， 医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等中医护理文书演变过程n第一次修订：1984年8月定稿，由湖南科学技术出版社出版。中医护理常规和技术操作规程n第二次修订：1993年10月定稿，湖南科学技术出版社出版。中医护理常规、护理文书书写、技术操作规程 n第三次修订：1999年6月定稿，中医古籍出版社出版中医护理常规、技术操作规程中医护理文书的组成根据卫生部病历书写暂行规定的文件精神，结合中医护理特点，中医护理文书主要包括： 存放在住院大病历内的护理文书：n体温单n医嘱单（医护）n护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单n手术护理记录单护理文书组成不存放在住院大病历内的护理文书 ：n入院评估表n健康宣教单n出院指导n入院介绍n输液巡视卡n卧床病人翻身卡护理文书书写规范与既往不同之处n基本要求不同明确了文书书写的原则：客观、真实、准确、及 时、完整。规范了文书书写的用笔、用字、修改符等。护理记录单成为住院病历中不可缺少的内容。n文书格式和内容方面的不同与中医古籍出版社出版的中医护理常规、技术操作规程比较体 温 单n手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术， 则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为 分母填写。示例：1/5 2/6 1/6/10n请假不写时间（以医嘱时间为准），在体温单40 42之间相应格内用红钢笔纵式填写。n常规体温每日测试二次（7AM、3PM）。n新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸四次，次日后 体温正常者改常规测试。n发热病人每4小时测试一次。如病人体温在38以 下者，11PM和3AM酌情免试。体温正常后连测三次 ，再改常规测试。体 温 单n呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑 钢笔上下错开填写在相应时间纵列内。n血压、体重的记录：按医嘱或者护理常规测量，每 周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入 院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平 车”或“卧床”表示。n总出入量的记录：将24小时各入量、出量项目综 合后（7AM）填写于该栏目的相应格内。n入院、出院、手术等在42线下顶格书写，占一 个空格。医 嘱 单n临时备用医嘱（SOS）：仅在医师开写起12小时内有 效，必要时用，过时尚未执行则失效。需要时，护士 执行后在医嘱后面写明执行的时间并签全名。如12小 时内未用，则在该医嘱后面用红钢笔写“取消”两字标 明，并用红钢笔在其后签全名。n重整医嘱由医师执行。n同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写 明时间，护士于头尾两行签字，中间可用“”标记表 示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日 期、时间、护士签名均应具体填写。医 嘱 单n凡已注明有效期 的长期医嘱，到 期自动停止。医 师在下医嘱时即 注明停止日期时 间。护护士执执行医 嘱时时，在治疗疗本 上即注明停止的日期时间时间 。 护理记录单概念护理记录是护理人员把病人发生 的病情、发生的事件、医护人员处理 方法和病人接受护理的结果，以及护 理人员指导病人健康教育的内容，动 态地、精练地、有系统且有意义地表 达。中医护理记录书写的原则n客观性n真实性n时效性n准确性n完整性n特色性护理记录单书写的基本要求n使用蓝黑或碳素墨水笔记录。n文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标 点正确，眉栏齐全无漏项。n无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写 。中医术语使用依照有关标准，恰当准确。n词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。n记录之后如有空白（如空一格），要求用双斜线标示（自右上至左下），两线之间约1.5公分，不能再加其他内容。护理记录单书写的基本要求n书写过程中若出现错误的修改方法：如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑墨 水笔画两条横线（修改符）后继续书写。如：呼西 呼吸急促如本人书写后发现错误，自己在错误处使用蓝黑墨水笔画修改符后，在错误处上方写上修改字词，并标明时间。如： 呼吸2004、5、19、9AM呼西护理记录单书写的基本要求如上级护师检查后修改，应由上级护师用红钢笔 在修改处画两条横线，修改处上方写上修改字词 、修改时间、修改者签名。如：呼吸李平2004、5、19、10AM呼西n修改处保持原记录清晰可辨，关键词语不得修改 ，且一页不超过两处。n不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法涂去原来的字 迹。护理记录单书写的基本要求n实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅 、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全 名。n试用期护士必须经过本医疗机构合法执业护理人 员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修 改者全名。n进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任 护理工作的实际情况认定后书写病历。护理记录单书写的基本要求n应将客观病情变化、发生的事件、医护人员处理 的方法和病人接受护理的结果，及时依据日期、 时间顺序记录下来。n因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。护理记录单分类n一般患者护理记录单n危重患者护理记录单一般患者护理记录单指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、住院病 历号、床号、页码、记录日期和时间、出入量、T、P、 R、BP等病情观察情况、 辨证施护措施和护理效果、 护士签名等。一般患者护理记录单记录内容 记录的主要内容： 患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件； 异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、护理效果。一般患者护理记录单记录频次n根据患者情况决定记录频次新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。急诊病人应连续记录2天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当 天每班要有术后护理情况的记录，术后前3天每班 至少记一次一般情况下每周至少记录1次，病情变化时随时记录。一般患者护理记录单示例新入、转入病人 主诉（原因+主要的痛苦+时间）+入院诊断+入院时间+住院方式+生命体征+现在主要症状+既往史+过敏史+护理措施 手术病人 术前一天：预定的手术日期、时间（医嘱）+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现在临床症状、体征 手术当天：准确实施手术日期、时间+实施麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+生命体征+患者返回病室状况+创口情况+引流情况+护理措施一般患者护理记录单示例出院记录 入院诊断+入院时间+出院情况+ 出院时间+出院指导危重患者护理记录单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护 理过程的客观记录。内容 包括患者姓名、科别、 住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、出入 液量、T、P、R、BP 等病情观察、护理措施 和效果、护士签名等。危重患者的定义n凡属于病情严重，随时可能发生生命危险 的患者，称为危重病人。n病危、病重、随时需要抢救、各种复杂或 新开展大手术患者；重症、各大手术后仍 需严格卧床及生活不能自理者，病情随时 可能变化者。危重患者护理记录单记录内容 记录的主要内容 患者生命体征变化、病情变化； 发生的事件； 异常化验结果、辅助检查； 相应治疗、护理措施、效果； 各班小结。危重患者护理记录单适用范围n根据医嘱和病情需建立危重患者护理记录单病危、病重患者；随时需要抢救患者；新开展的大手术； 重症、各大手术后，病情随时可能变化者。危重患者护理记录单记录要求n日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录；n当根据相应专科的护理特点书写；n病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、 治疗、护理措施和效果。n出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、 浓度、方法、剂量、颜色、性质等。n每班应有交班小结；n每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（ 7Am），并记录在体温单的相应栏内。n各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。危重患者护理记录单记录频次n详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟 ；日间至少每2小时记录一次；夜间至少每4小时记录一次；其中体温若无特殊变化时，至少每日测量4次；病情随时有变化，随时记录。危重患者护理记录单示例交班小结 T、P、R、HR、BP+出入量T、P、R、HR、BP最高值与最低值神志+现在的异常症状、体症+实验室检查结果+需交接的治疗、护理 措施小结内容 出入量 日间小结 小夜班小结 大夜班小结24小时总结 3500 3051注意事项n非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。n如需重写，应保留原始记录。n执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名 。n护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。n医嘱应由医师亲自书写。n除抢救外，护士不得执行口头医嘱。n护理记录应清楚、完整，不得缺项。注意事项n避免出现易引起医疗纠纷的词句。n记录时间与执行时间相符。n准确计算出入量。入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输血量。出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、汗液、呼吸蒸发、各种引流量等。n一个医院内的护理记录格式必须统一。注意事项n发生纠纷时，应及时安排专门人员保存所有文书。n合法、灵活的保护自己的权益。准备 三三统一 培训、认识、标准 实施五五阶段 安全、格式、时效、规范、特色 质控六保障 自查、责护查、科查、质控组抽查 出院前必查、病案室装订前查三位一体文书落实安全方案结 语n护理记录书写的历史由来已久，目前 只不过在方式、要求、作用上发生了 改变。n护理文书纳入医院病案管理，并公开 提供给病人，在给护理人员带来很多 挑战的同时也进一步规范了护士的执 业行为。