主动动脉瓣置换术换术 后的护护理The nursing of aortic valve replacement徐州市第一人民医 院（ICU）王超人类心脏内有四个 瓣膜，即三尖瓣、肺动 脉瓣、二尖瓣、主动脉 瓣。每组瓣膜均由两个 或三个瓣叶组成；瓣叶 菲薄光滑而富有弹性， 它们具有单向阀门作用 ，随心动周期交替开放 关闭，保证心脏向正常 方向排血，维持人体的 血液循环。正常解剖心脏瓣膜病v由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起v单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常v导致瓣口狭窄或关闭不全正常的主动脉瓣有三个瓣叶：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣主动脉瓣病变v主动脉瓣狭窄v主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭 窄Aortic Stenosis主动脉瓣狭窄的病因 Causes of aortic stenosis先天性畸形 Congenital malformations老年性主动脉瓣钙化 Senile aortic valve calcification风湿性心脏病 Rheumatic heart disease主动脉瓣叶粘连、融合Aortic valve leaflets adhesion, fusion症 状 ASv呼吸困难： 劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿v心绞痛：心肌缺血、冠脉开口阻塞v晕厥：直立、运动中或运动后运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少 心律失常体 征 ASv杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型收缩期喷射样杂音，向颈部，胸骨下缘、心尖传导，常伴震颤诊 断 ASv根据典型杂音不难诊断v病因诊断：合并关闭不全、二尖瓣损害风心病单纯AS： 65岁退行性老年钙化性病变多见v超声心动图有重要诊断价值辅助检查 ASv心电图：左室肥厚伴ST-T改变传导阻滞、房颤、室性心律失常v超声心动图：二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积胸胸 片片“主动动脉瓣型”心脏脏在正位 像上的表现现是 主动动脉结较为结较为 突出，左心室 段突出，心腰 凹陷，整个心 脏脏状似靴形。并发症 ASv心律失常10%房颤传导阻滞室性心律失常v猝死v感染性心内膜炎 不常见v体循环栓塞 少见v左心衰竭主动脉瓣关 闭不全Aortic incompetence急性Acute :1.感染性心内膜炎Infective endocarditis2.主A夹层 Aortic dissection3.外伤Trauma4.人工瓣膜撕裂Prosthetic valve tear慢性Chronic:1. 主动脉瓣疾病 Aortic valve disease2/3为风心病2. 主动脉根部扩张 Aortic root dilatation主动脉瓣关闭不全的病因 Causes of aortic incompetence主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形病因和病理 v主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天畸形粘液样变性临床表现 ARv症状：晚期出现左心衰竭表现可出现心绞痛v 体征：脉压增加周围血管征（+）v 心脏向左下移位v 第一心音减弱杂音：*高调叹气样舒张期杂音主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显*心底部收缩期喷射样杂音 辅助检查 ARvX线：心影大小正常（急），左室扩大vECG：无特异改变v超声心动图：多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流 ，判定反流。并发症 ARv感染性心内膜炎 常见v室性心律失常v心力衰竭 早出现v心脏性猝死 少见治 疗 ARv内科治疗：预防感染、改善心功能，治疗并发症v外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者及时行人工瓣膜置换术主动脉根部扩大者行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极v瓣膜置换术是用人工机械瓣或生物瓣进行替换人心脏瓣膜进行置换Valve replacement surgery is to use mechanical valves or biological valves to replace original human valves. 主动脉瓣置换术术后护理1 循环系统2 呼吸系统的监护3 引流液的观察4 心律失常的监护5 神经系统的观察6 术后并发症的预防7 健康宣教循环系统 术后严密监测动脉血压，中心静脉 压及尿量变化。持续心电监护，以便及 时发现心律失常，同时根据生命体征应 用血管活性药物控制生命体征，如硝普 钠、多巴胺、异丙肾上腺素等，减轻心 脏前后负荷，减轻心脏负担准确记录术 后出入量，尤其为尿量。一般拔管后任 需要强心、利尿及补钾治疗。呼吸系统的监护v保持呼吸道通畅，注意观察痰液的颜色、 量、及性质。保持心包及纵膈引流管通畅， 适当增加呼吸机潮气量。脱机后，在病房根 据患者呼吸情况，必要时床旁备吸痰器，持 续使用心电监护，观察生命体征、呼吸形态 及呼吸频率。患者痰液粘稠不易咳出时，可 给予雾化吸入，协助患者叩背排痰。心律失常的监护v患者易发生心律失常，如心动过缓、室上性 心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性早搏 等，定期复查血气分析及电解质，避免或及 时消除导致恶性心律失常的隐患。引流液的观察v瓣膜置换术后常规放置心包引流管及纵膈引 流管，严密观察每小时引流量、颜色、性质 ，一般情况下15-30分钟从近心端挤压胸腔引 流管1次，如果引流量较多且有血凝块或引流 量突然减少要注意观察有无心包填塞（心率 中心静脉压高、血压低且对升压药反应差、 尿量减少、面色异常及颈静脉怒张等）。出 血量过多时：需考虑鱼精蛋白中和肝素量是 否够，出血量为鲜红色液且大于每小时 4ml/kg，连续3h以上者，应及时做好二次开 胸止血的准备，补充血容量。神经系统的观察v患者术后麻醉未清醒前每小时观察双侧瞳孔 大小及光反射，清醒后定时观察肢体活动情 况，及早发现脑部并发症。术后并发症的预防v1.低心排综合征 是瓣膜置换术后常见的并发 症，多由于术前心脏过大、心功能差、术中 麻醉及体外循环不稳定以及手术技术因素等 引起。v2.出血 术后引流量过多。服用抗凝药物过量。轻度出血表现 为鼻出血、牙龈出血。重度出血表现为咯 血、黑便等。v3.血栓形成与栓塞 抗凝治疗从手术后2448小时拔出胸腔引流 管开始。应用抗凝剂期间，应注意严密观察 患者有无出血倾向，如皮肤轻微碰撞即出现 淤血斑、女性月经量增多等。如出现头痛、 头晕或肢体麻木或障碍，应警惕有血栓形成 ，及时与医生取得联系，复查凝血常规。健康宣教v1.严格遵医嘱服药：出院后患者一般都需服 用强心、利尿、扩张血管、降压、抗凝药物 ，告知患者药物的作用，如服用强心药时， 教会患者监测脉搏或心率，若心率70次 /min，自行停药1天。v常用抗凝药：肝素、华法令口服制剂。v使用华法令的注意事项：v1.用药期间定期测凝血酶原时间。v2.注意有无皮下出血、淤斑、牙龈出 血、穿刺点出血以及消化道出血等等。v3.注意安全，不要引起外伤。v4.避免服用影响凝血酶原时间的药物如 巴比妥类、皮质激素、阿司匹林、保泰 松等等。v5.少吃对抗凝药物有影响的食物，如菠 菜、胡萝卜、猪肝等。富含维生素K的食物会降低华法林抗凝作用，不易长期单调食用某种含维生素K多的绿色青菜活动与休息术后1个月内避免剧烈体育活动，3个月 内应限量活动，以后可逐渐增大活动量 ，6个月后可恢复正常学习和工作, 但所 有锻炼和运动均不应过度。换瓣术后为什么要抗凝？人工心脏瓣膜虽然能矫正瓣膜病变，恢 复心脏功能，但它毕竟是一种异物，血液容 易在人工瓣膜及其周围发生凝固形成血栓， 从而影响瓣叶的开放和关闭，使瓣膜功能发 生障碍，若血栓脱落又可造成栓塞，影响周 围器官功能，如脑栓塞、下肢动脉栓塞。因 此，换瓣术后必须进行抗凝治疗，防止血栓 形成，以保证人工瓣膜的功能正常，换机械 瓣须终生抗凝。凝血酶原时间（PT）复查时间术后一个月内每周复查一次，以后 酌情减少，一般要求6个月内，每月复查 PT一次，半年后每3个月复查一次，两年 后每6个月一次，服用抗凝药中更换批号 或改用另一种抗凝药时，均要及时复查 PT，严密观察调整剂量，必要复查