产后出血并发失血性休克、弥散性 血管内凝血、急性心衰、肾衰病史摘要患者，40岁，工人，因停经39+4周血压升高1月下腹痛7小时于 1999年4月29日上午入院。末次月经1999年7月2日，预产期2000 年5月2日，停经50+天有轻度恶心、呕吐，孕5月自觉胎动，孕8月第 一次产前检查，胎位，臀位，血压150/92mmHg，下肢浮肿（+） ，无头晕眼花、无恶心呕吐，未处理。7小时前出现下腹阵痛，伴阴道 少许血性分泌物，无阴道流水，门诊以“孕2产1孕38+4周LSA临产”收 入院。既往身体健康，无慢性病，1992年足月产一胎。查体：T 36.50C，P 96次/分，R 24次/分，BP 152/92mmHg。发育正常， 营养中等。脊柱四肢活动正常，下肢浮肿+。产科检查：腹围91cm ，宫高38cm，胎方位LSA，胎心140次/分，宫口开大8cm，臀先露 -2，宫缩规则，间隔34分钟，持续4050秒。入院后，7：30宫口开全，胎心120/分，宫缩规则，胎膜自然破裂，羊水胎粪污染，于8 ：30臀牵引助娩一活女婴，体重3200克，Apgar评分7-9-10。常规静脉推注10IU缩宫素， 8：45胎盘自娩，完整。检查：宫颈及阴道壁，各有少许裂伤，宫颈缝合2针，阴道壁缝合3 针。会阴度裂伤，行会阴裂伤修补术。9：45阴道间断有少许流血，子宫底平脐，质软，轮 廓不清，按压子宫，有积血及血块涌出，量约200ml，按摩子宫及缩宫素10IU静推缩宫素后 子宫收缩好转，阴道流血停止。10：45阴道间断流血，会阴垫吸血称重150ml，子宫轮廓不 清，按压子宫有血块涌出，量100ml，按摩子宫及静推缩宫素，子宫收缩好转，送回病房。 13：00查体：BP 92/60mmHg，P 104次/分，脉搏细数，皮肤湿冷，收集会阴垫称重血量 250ml，子宫收缩欠佳，按压子宫有200ml血涌出，行宫腔探查，子宫底不能全部触及，无 胎盘、胎膜组织残留，阴道壁未见异常。先后予以补液、按摩子宫、肌注缩宫素、输血 400ml等处理，好转，血压渐回升。18：00阴道突然流出160ml不凝血，鲜红色，患者烦 躁不安，兴奋多言，BP 84/60mmHg，P 124次/分，子宫收缩强，尿量310ml/6h。急查 ：二氧化碳结合力17.4mmol/L，尿素氮8.1mmol/L，肌酐85umol/L，血电解质正常，纤 维蛋白原127.9mg/L，PT 17.1秒、对照12.5秒、3P（）、CT10分钟。予抗DIC治疗， 输新鲜血400ml。4月30日6：00am患者诉会阴部胀痛，阴道检查：阴道后壁有一6cm 5cm大小的血肿，切开清除不凝血300毫升，缝合，急送化验：尿素氮12.0mmol/L，肌酐 117umol/L，二氧化碳结合力19mmol/L，血红蛋白46g/L、血小板76 109/L。尿液分析 ：尿蛋白（+）、尿红细胞（+）、尿素氮12.0mmol/L、肌酐117mmol/L。5月1日10 ：00突然出现呼吸困难，伴胸闷，烦躁不安，咯粉红色泡沫痰，血压152/106mmHg，呼吸 3040次/分，心界略大，心动过速，心尖部可闻及奔马律，呼吸急促，双肺底布满密湿啰音 ，诊断：急性左心功能衰竭。5月2日尿素氮66.9mmol/L、肌酐210mmol/L、电解质紊乱 ：钾离子7.37mmol/L。诊断：急性肾功能衰竭，转送内科透析治疗。一月后治愈出院。诊断要点分析1、产后24小时内出血量1360ml。2、产后宫缩乏力 子宫大而软，轮廓不清，收缩无力，有明显的出血及宫腔内积 血，经使用宫缩剂、按摩子宫排空膀胱后，可触及子宫体，但时软时硬。3、合并妊娠高血压综合征 产前血压升高一个月，血压152/106mmHg，双下 肢水肿（+），尿蛋白（+）。4、失血性休克 产后出血为诱因；症状：贫血貌，口渴，皮肤湿冷，烦躁不 安，兴奋多言；体征：脉搏细数、血压进行性下降，甲床微循环充盈不足；眼底检 查：小动脉痉挛，静脉迂曲变细；休克指数SI1。5、弥散性血管内凝血 有妊高征、休克诱发因素； 阴道壁血肿，内积大量不 凝固血； 阴道流血不易控制，血液不凝固； 血尿； 化验室检查：血小板进行性 下降，低于100109/L；凝血酶原时间比正常的对照延缓5秒，纤维蛋白低于1.5g/L 且呈进行性下降。6、急性左心功能衰竭 有休克、DIC为诱发因素； 突然出现呼吸困难，伴胸闷，烦躁不安，不能平卧，咯粉红色泡沫痰，紫绀，心动过速，心尖部可闻及奔马律， 呼吸急促，两肺底布满细密湿啰音。7、急性肾功能衰竭 有休克、DIC、妊高征诱因； 全身浮肿，尿少； 血 尿素氮、肌酐进行性升高，电解质紊乱，代谢性酸中毒，尿比重1.070。鉴别诊断要点1.急性子宫翻出：多发生在第三产程，胎盘未剥离，过早牵引脐带或用手于宫底推压 子宫，致使子宫底翻出。临床表现出血、腹痛、休克症状，但本例在腹部子宫不能触及， 或于耻骨联合上方扪及一个漏斗型的凹陷子宫，阴道内脱出一个红色球状软肿物，或胎盘 附着于肿物表面，甚至可见双侧输卵管口的陷凹。2.循环衰竭：多发生在妊高症患者，产后突然发生面色苍白，血压下降，脉搏细弱等 循环衰竭现象，但子宫收缩好，凝血功能好，阴道出血量与体征不符，经过快速补充血容 量及含钠溶液后迅速恢复。3.羊水栓塞：多发生在分娩过程中或剖宫产时，羊水进入母体循环引起肺栓塞、休克 和发生弥散性血管内凝血等病症，发病突然，病情凶险，进展快速。临床表现：有明显心 肺功能障碍，突然发生休克而且与出血量不成比例，按出血量补充血容量后血压不回升， 或一度回升后又迅速下降；或以分娩后阴道出血不凝固为主，经多种措施止血不易控制。4.子宫破裂：多发生与难产、高龄多产和疤痕子宫，在晚期妊娠或临床后突感撕裂样 腹部疼痛，伴恶心、呕吐、阴道出血以及休克。休克与阴道出血不成比例，腹部检查有明 显腹膜刺激征，胎儿窘迫或胎儿死亡，胎体触之在腹壁下，子宫偏向一侧，腹腔穿刺抽出 不凝血可确诊。5.宫颈癌合并妊娠：于产后癌组织破裂出血，产前有出血史，阴道分泌物多，有臭味 。阴道检查可见宫颈呈菜花样或坚硬组织，可经活检确诊。治疗原则1、预防为主 重视产后出血，特别是在产时、产前和产后如何预防 产后出血尤为重要。注意有可能发生产后出血并发症的疾病，如妊高症、肝炎、贫血等，积极处理产程中的宫缩乏力，加强对第四产程（产后2小 时4小时）的监护，避免产后尿潴留。2、止血治疗 刺激和加强宫缩是宫缩乏力性产后出血的关键，要在 主要负责医师的统一指挥下，止血、补血并举，标本兼治，把握抢救时机 。3、休克治疗 纠正DIC，纠正心衰、肾衰。休克后的DIC和DIC时的 休克，其病理过程是互为因果的，一旦发生将恶性循环，产后出血、休克、DIC间的恶性循环过程，并继发消耗性的凝血障碍；及时控制出血及补 充血容量是阻断恶性循环及发生急性心功能衰竭、急性肾衰竭的主要措施 ；发生脏器衰竭应积极合理有效的治疗，使患者早日康复。4、手术治疗 选择合适的手术方式，尽量保留生育功能，但经多方 处理始终无法止血时，应积极果断采取子宫次全切或全子宫切除术。5、用抗生素，积极预防感染。相关新进展近年来随着围产医学研究的进展，孕产 妇及围产儿的病死率有明显下降，但产扣出 血仍为孕产妇死亡的主要原因之一。据全国 孕产妇死亡监测协作组报道，19851995 年孕产妇死亡原因首位是产后出血，产妇一 旦发生产后出血，预后严重，休克较重，持 续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严 重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，或遗 有脏器功能障碍。预防产后出血分为1、产前：加强三级保健网，进行系统产前检查， 积极治疗各种妊娠合并症，尤应重视妊高征及妊娠合并 肝炎的防治工作，纠正贫血，以提高机体对出血的耐受 性，妊娠合并症中尤以妊高征与产后出血关系密切，妊高征产妇出血率是正常产妇的36倍，刘宝玖在产后出 血量调查中发现，妊高征，患者产后24小时，平均出 血量为561.9ml，较正常分娩组产后24h平均出血量 多155.5ml，差异十分显著（P0.05）。所以，对有出血倾向者（PPH评分5分）， 第二产程应建立静脉通道以备静脉应用缩宫素和补血补液用。近几年，前列腺素（PG）广泛应用于妇产科领域，前列腺素是一种具有广泛重要活性的不 饱和脂肪酸，与生殖药理作用相关，其中以米索前列醇在产科应用广泛，米索前列醇是一种新型的口服前列腺素（PGEI）衍生物，对平滑肌有收缩作用，并与剂量增大成正比。米索前列醇 也可阴道或直肠给药，但以口服或直服给药疗效确切，因阴道给药易被血冲出。Carpenter认 为米索前列醇用药方式多种，简单易行，价格低廉，促产后子宫收缩疗效确切，特别值得在发展中国家推广。施鑫峰比较了米索前列醇与缩宫素用药效果和安全性，观察61例妊高征患者在 胎儿娩出后立即给予口服米索前列醇400ug（米索组），60例同期妊高征患者在胎儿娩出后立 即肌肉注射缩宫素20IU（缩宫素组），观察两组患者的第三产程时间、产后出血量、产后用药 前后血压变化。结果：米索组，第三产程时间7.283.23min，产后出血量172.4493.2ml ，产后出血发生率4.9%(3/61)，缩宫素组：第二产程时间9.533.42min，产后出血量 278.5121.3ml，产后出血发生率23.3%（14/60）。二组相比，米索组第三产程时间，产 后出血量及产后出血发生率皆明显，少于缩宫素组（ P0.05 ）。预防产后出血分为产后：产后仔细检查软产道，对活 动性出血点予以结扎，认真缝合裂伤组 织，以防PPH，提倡分娩后30分钟内 早吸吮，可反射引起子宫收缩，减少 PPH，重视产后2小时内的观察处理已 成为大家熟知，现又提出第四产程（产 后2小时4小时），仍为产后出血高危 期，应予以重视。产后出血治疗的新进展一旦产后出血发生其积极有效的治疗是降低产妇死亡率和减轻产后出血并发症的 关键。难治性产后出血仍是目前治疗难点、重点。现列出近几年治疗的新进展：（1）髂内动脉结扎术：是一种安全有效的治疗妇产科大出血的良好方法，在无法 抵制的严重盆腔出血可迅速有效地止血，此方法在有手术条件的单位均可应用，（但 有时子宫柔软，仍无法达到止血目的）。（2）介入治疗：随着介入放射学的发展，盆腔动脉造影栓塞成为治疗妇科良性大 出血的又一有效方法，该方法安全可靠，损伤小，止血迅速，通过造影可准确了解盆 腔动脉出血部位，出血情况，应用生物海绵或弹簧栓选择性地进行栓塞治疗，此法成 功效率极高，方法简单，并发症少于开腥及子宫切除，能保留生育功能，值得推广， 但必须在有设备和技术条件的医院实行。（3）外科缝线术：B-lynch外科缝线术，英国Milton Keynes医院报道一种新 的外科手术控制产后出血的缝线方法，减少盆腔动脉搏动压，动脉缝扎术简单易行， 手术操作较髂内动脉结扎手术易于掌握，并可保留生育能力。肖梅报道，改良的B- Lynch缝合可避免子宫缝线滑脱及滑脱后误伤肠管。DansoDIg认为B-Lynch缝扎 与子宫内球囊导管联合使用治疗产科出血有效，并可免于子宫切除。总之，产后出血是产科常见而严重的并发症之一，产前、产时、产后预防产后出 血和产后出血的积极有效治疗，是挽救产妇生命和降低孕产妇病死率的重要步骤。 本病例治疗总结本例中，忽视了产前妊高征的治疗，是导致不良分娩结 局的主要原因。总结本病例治疗成败心得如下：首先：积 极处理有产后出血倾向的并发症。其次：第三产程中使用 缩宫素可有效减少产后出血量。最后，产后出血发生后， 应立即组织抢救队伍，备好充足血源，统一指挥下按部就 班地抢救，正确测量出血量，寻找病因，妥善止血，给予 恰当的补血、补液、抢救过程中应监测中心静脉压、血常 规、红细胞压积、尿液分析以便指导补血补液，有条件的 做血气分析，有助于改善血流动力学，使休克迅速好转。 弥散性血管内凝血的检测对治疗和估计预后有重要作用。 产后出血抢救必须争分夺秒，当机立断