结缔组织病和风湿性疾病总论 河北医科大学第二医院 免疫风湿科 邵福灵概述风湿性疾病（rheumatic disease） 是一组原因各不相同，累及关节和周围 软组织的疾病。包括：1.弥漫性结缔组织病（diffuse comenctine tissues disease DCTD）2. 各种原因引起的关节和周围软组织（ 肌肉、肌腱、韧带等）的疾病。 风湿是指关节，关节周围软组织，肌肉 、骨出现的慢性疼痛。这些症状除出现 在各种风湿病外，也可出现在其他疾病 如：肿瘤内分泌疾病遗传病原因不明风湿病学是研究风湿性疾病和风湿的 专科。 发病率：据我国16岁以上人群为例 。类风湿关节炎（RA）为0.32-0.36%， 强直性脊柱炎（AS）为0.25%，系统性 红斑狼疮（SLE）为0.07%，原发性干燥 综合征（PSS）0.3%，骨关节炎（OA） 在五十岁以上者可达50%。国外资料显 示，发达国家风湿病门诊就诊率占门诊 总量10%。随老龄化进展，OA已成为亟 待解决的问题。 为此，WHO将21世纪第一个十年定 为“骨关节炎十年”。随着生活提高，痛 风关节炎日益增多，由于链球菌已被青 霉素有效控制，风湿热及风湿性关节炎 明显减少。风湿病为一相对年轻的学科，我国20 世纪80年代才建立本学科，发展较快， 经有效治疗，SLE 5-10年生存率延长， RA致残率减少。风湿性疾病的范畴与分类一 弥漫性结缔组织病 （DCTD）二 血清阴性脊柱关节病三 骨关节炎四 代谢和内分泌病五 感染因子相关性疾病六 其他一 弥漫性结缔组织病包括SLERAPSSSSCPM/DMMCTD血管炎病 特点：1自身免疫性：器官非特异性自身 免疫病。自身免疫性是指免疫系统丧失 了对自身组织（抗原）的耐受性，使淋 巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致 组织损伤。T淋巴细胞活化分泌大量的致 炎因子是造成组织损伤的主要原因，同 时又激活B淋巴细胞产生大量抗体，抗原 抗体反应，引起自身免疫病。引起自身 免疫的因素：（1）环境感染因子：如沙门氏菌，志 贺菌，耶森菌等。它们与人HLA-B27间 密切相关，通过氨基酸序列出现分子模 拟交叉反应而出现AS。又如，EB病毒， 腺病毒有抑制细胞凋亡产物的清除，可 诱发免疫反应。（2）遗传：如RA有DR1 0450等基因 者较一般人发病率高，又如SLE中C1q， C2，C4基因缺乏较一般人群高。（3）隐藏的细胞表位被暴露成为新的 自身抗原。（4）性别，如SLE 女性多，AS男性多 。 2.以血管和结缔组织慢性炎症为病理 基础。3.病变累及多系统。4.同一疾病不同患者临床表现及预后 差异大。5.对激素治疗有一定反应。6.慢性病程累及多系统损害是治疗难 点。二.血清阴性脊柱关节病包括：AS瑞特综合症银屑病关节炎炎性肠病性关节炎（克隆病， 溃结） 三. 骨关节炎1.原发性：周围性、脊柱性。2.继发性：先天性、代谢性、外伤性、其 他等。 四. 感染因子相关性疾病（1）直接感染：细菌、病毒、真菌、寄 生虫、螺旋体病。（2）反应性：1.细菌性如：风湿热、亚 急性细菌性心内膜炎、痢疾后。2.病毒性 3.疫苗后 。4.其它。五. 代谢和内分泌疾病1.晶体性：痛风（尿酸盐）、假性痛 风（焦磷酸钙）。2.生化异常：（1）淀粉样变。（2） 血友病。（3）先天性结缔组织病：Mafan 综合征、成骨发育不全。（4）内分泌：糖 尿病、肢端肥大症、甲旁亢、甲减。（5） 免疫缺陷：低丙种球蛋白血症、IgA缺乏症 、补体缺乏症。3.遗传疾病：（1）先天性多关节弯曲 。（2）过动综合征。（3）进行性骨化肌炎 。 六.其他1.肿瘤性：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤。继发性：白血病、多发性骨髓瘤、转移瘤。2.骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥 大性骨关节炎、弥漫性原发性骨肥厚（ DISH）、骨炎、缺血性骨坏死、肋软骨炎 。3.非关节性风湿症（1）关节周围病变：滑囊炎、附着点 炎、囊肿。（2）椎间盘病变。（3）原发性下背痛 。（4）其他：纤维肌痛、纤维织炎、精 神风湿症。4.其他具有关节症状的疾病（1）复发性风湿症（2）间歇性关节积液（3）药物性风湿综合症 5.神经性血管炎（1）神经性关节病（2）压迫神经病变：周围神经受压如 腕管综合症、神经根受压、脊髓狭窄（3）反射性交感神经营养不良（4）Raynoud现象病理有炎症反应及非炎症反应。炎症反应 除痛风是尿酸盐结晶外，余均为免疫反 应。表现局部组织大量淋巴细胞，巨噬 细胞，浆细胞侵润。血管壁炎症造成管 壁增厚，官腔狭窄使局部缺血，弥漫性 结缔组织病损害的临床表现。风湿性疾病的病理特点如下：OA ： 关节软骨变性SSC ： 皮下纤维组织增生SLE：小血管炎RA：滑膜炎AS：附着点炎SS：唾液腺炎，泪腺炎PM/DM：肌炎血管炎病：不同大小的动、静脉炎痛风：关节腔炎症病史采集和体格检查一 病史采集 风湿病诊断80%可由 一个好的病史获得，病史采集包括两个 步骤，首先是以病人为中心倾听阶段， 然后是医师为中心询问阶段，一份完整 的病史包括：一般情况（年龄、性别、 职业）、主要症状、病情经过、诊治经 过及用药、既往史、家族史及系统回顾 。如：年龄、性别：AS ，Reiter综合症 多见于青年男性；SLE多见于育龄妇女； 痛风多见于中年男性；OA多见于中老年 。 病情经过：如OA是慢性过程，创伤 与相关事件有关。痛风起病急，但有自 限性，多在一周缓解。反应性关节炎与 感染有关，感染数周后出现皮肤粘膜损 害和关节炎。自身免疫病多活动，静止 交替出现，反复加重的慢性过程。治疗情况：对抗生素、非甾体抗炎 药、激素的治疗反应对诊断和治疗提供 了重要依据。 既往史及家族史：不明原因的抽搐可提 供SLE可能性大，饮酒是痛风发作的重要 原因，吸烟、RA与肺间质病变相关。有冶 游史需除外淋球菌感染、反应性关节炎。 反复流产、死胎提示抗磷脂综合征。AS痛风，RA常有阳性家族史。二 体格检查除内科一般体检外，必须做肌肉、关 节、脊柱的检查包括肌力关节肿胀、压 痛程度、关节畸形、关节脊柱功能、晨 僵等。1. 关节检查正常腕关节背伸和屈曲60-900，肘关 节伸直和屈曲为0-1450，肩关节可通过两 臂上举，两手置于枕后，双手背后来检 查上举，外展，后伸，内旋，内收等功 能。颞颌关节可通过张口动作有无受限 检查。髋关节正常屈曲120，背伸5-20， 外展25，内收40，平卧屈膝90，外旋内 旋0-135。踝关节正常背屈5，跖屈55。手指关节呈梭形肿胀常见与RA掌指关节尺侧偏移，半脱位，“天鹅 颈及纽扣花样”畸形见于RA，与软骨骨 质破坏和肌腱受累有关。关节及周围组织弥漫性肿胀发红发亮 称为腊肠指/趾见于血清阴性的脊柱关节 病。AS：枕墙距，指地距，第4肋水平胸 廓活动度，Schober试验，4字试验，骶髂 关节压痛，按压两侧髂前上棘引发疼痛 ，均对AS诊断提供依据。浮髌实验阳性，证明有关节腔积液骨摩擦感证明骨关节炎。2、 关节外检查：颊部蝶形红斑要注意SLE向阳疹（框周淡紫色红斑）和Gottron 征，颈部V形充血可能为皮肌炎指端颜面皮肤紧绷变硬可能为硬皮病有银屑病并关节炎为银屑病关节炎关节摩擦处结节可能为RA结节耳廓有痛风石是痛风地表现猖獗齿，舌体干燥为干燥综合征地特 点双下肢对称性可触摸地紫癜为过敏性 紫癜的特点实验室和辅助检查 一. 一般检查血尿常规、肝肾功能、如：溶血性贫 血、血小板降低、白细胞降低、蛋白尿都 可能与DCTD有关。 二特殊检查1. 关节镜和关节液抽取关节液可鉴别炎症和非炎症、尿酸 盐结晶非炎症性：白细胞2000106/l,中性 粒细胞不高炎症性：白细胞20000106/l，中性粒 细胞达70%化脓性：外观脓性，白细胞数增多，需 做细菌培养。光学显微镜和偏振光显微镜可 检查各种结晶。关节镜可检查关节病变。滑 膜活检，关节腔冲洗。2. 自身抗体自身抗体可分为四类：ANA谱RFANCAAPL（1）ANA谱（antinuclear antibody, ANA）ANA是一种总称，他代表了对细胞 核内三大抗原物质即DNA、组蛋白、抗 核提取抗原起反应的各种自身抗体。因 此ANA是一种筛选试验，不能反映哪一 种核抗原的抗体存在。只有同时做各种 核抗原的抗体检测，才能做出有价值的 诊断。如：抗ds-DNA抗体：SLE(50%),特异性高 。抗ssDNA抗体：SLE70%。非特异性， 也可见于其他风湿病和非风湿病。抗组蛋白抗体：药物诱发狼疮（95%- 100%），SLE（70%），RA(35%)抗 Sm抗体：SLE（20%-30%），标记 性抗体。抗U1RNP抗体：MCTD(100%), SLE、 SSc等。抗SSA/Ro抗体：SS（60%-76%）, SLE(30-40%)抗SSB/La抗体：SS（50%-60%）, SLE(10-15%)抗Scl-70抗体：SSc中局限性（80%）标 记性抗体抗PCNA抗体：SLE（3%）抗Ku抗体：SLE（10%）、PM+SSc重 叠（55%）抗Jo-1抗体：PM（31%）标记性抗体（2）RF (Rheumatoid factor, RF)RF是针对IgG Fc段的上抗原决定簇的 抗体，也是一种自身抗体。RF无特殊性 。在RA中阳性率可达70%。以下均可出 现阳性：还可见于SLE、干燥综合征、MCTD 、SSc等结缔组织病。 某些病毒、细菌、寄生虫感染，尤其 是细菌性心内膜炎病人中。正常人阳性率可达3-5%。RF分为IgG、IgM、IgA型。目前临床 常用测定方法为乳胶凝集试验，是检测 IgM型RF。（3）抗角蛋白抗体谱：是一组不同于 RF而对RA有高特异性的自身抗体。如核 周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA ）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）抗 体，均对RA早期诊断有一定价值。（4）抗中性粒细胞胞浆抗体（ antineutrophil cytoplasmic antibody ANCA ）ANCA分为c-ANCA, p-ANCA,对血 管炎诊断有很大价值如：c-ANCA对Wegerner肉芽肿诊断特异 性达98%p-ANCA特异性差，可见于：Crohn病75%溃疡性结肠炎20%慢活肝75%原发性硬化性胆管炎3%正常对照5%也可见于：特发性新月体肾炎churg-strauss综合征显微镜下多血管炎（5）抗磷脂抗体（APL)：临床常用抗磷脂抗体和狼疮抗凝物 两种方法。其阳性常见于抗磷脂综合征 ，临床表现动、静脉栓塞、血小板减少 、习惯性流产或反复死胎。本综合征分 为原发和继发，常继发于SLE等各种自身 免疫病。2.HLA-B27与脊柱关节病密切相关：阳性率如下 ：AS：90%Reiter综合征：80%反应性关节炎：80%虹膜睫状体炎：50%RA,OA,正常人：10%炎症性肠病：10%银屑病：10%3. 补体测定血清总补体（CH50），C3，C4 有助于SLE和血管炎诊断，活动性和治疗 后判断。CH50降低，C3，C4降低见于 SLE，其他CTD出现补体降低很少。影像检查一X线平片与数码X线相（CR）平片应用广泛，对较小病灶不易发 现，对病变早期诊断不敏感，CR通过电 子数码成像，成像清晰，并可通过互联 网传到远处，可储存在电脑。二电子计算机体层扫描（CT）：用 于检查多层组织重叠病变：如骶髂关节 ，股骨头坏死，胸锁关节，椎间盘病变 ，肺间质病变，中枢神经病变。三磁共振成像（MRI）：对脑病， 脊髓炎，关节炎，骨坏死，软组织肿胀 ，肌肉外伤，肌炎急性期均有诊断价值 ，但价值昂贵。四血管造影：血管造影可确立病 变部位及范围，属于创伤性检查。对大 动脉炎，结节性多动脉炎有诊断价值， 大动脉炎可通过血管造影给予支架治疗 。诊断思路注意关节和关节外表现。关节表现 要注有无炎症表现，呈单关节，寡关节 （个关节），多关节（ 个关 节）有无特殊关节、关节是否对称，有 无