LOGO戴 垚学时数：2学时慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure ,CRFChronic Renal Failure ,CRF）1、熟悉慢性肾功能不全的分期标准 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素 3、掌握慢性肾衰竭临床表现及其产生原理 4、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 5、掌握慢性肾衰竭的护理措施教学目标概 述 病 因 发病机制 临床表现 诊断标准 治 疗 护理措施讲授主要内容慢性肾功能衰竭（CRF)是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。ESRD肾终末期Uremia尿毒症定 义 血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN)v 常用指标内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr)=尿肌酐浓度每分钟尿量 血肌酐浓度 血浆肌酐 (serum creatinine, SCr)CCr 肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR)是肾功能指标，正常成年人的肾小球滤过率平均值为125ml/min。 分期肾储备能力 下降期氮质血症期GFR降至正常50%-80% 2期 Scr正常，无症状GFR降至正常25%-50%， 3期 正常 350mol/L时，要动态观察肾功变化。（四）其他 高脂血症：积极治疗，同一般高血脂者。高尿酸血症：通常不需治疗，有痛风时，别嘌醇0.1g ，bid,po治 疗 v大黄v蒲公英v黄芪 中医药疗法三、并发症治疗（一）水、电解质失调1、钠、水平衡失调 水肿者 : 限盐和水，速尿20mg，tid ，已透析者加强超滤每日水摄入量 = 前一日尿量 + 水500ml。限制钠水摄入。肾衰时可缺水，脱水 ; 高钠，低钠血症。积极治疗可使肾功能有不同程度的恢复。治 疗 2、高钾血症 高血钾原因：酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI 等）饮食摄入钾高钾血症6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，肌无力. 10%葡萄糖钙20ml，稀释后 iv 5%碳酸氢钠100ml 静脉推注，5分钟注射完 50% GS 50100ml + RI 612U IVgtt 透析3、代谢性酸中毒 酸中毒不严重，碳酸氢钠12g，po tid。 HCO3-13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，先将 HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓iv以防手足搐搦，速度要慢。治 疗 4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 肾衰早期防治高磷血症是最好防治方法 限磷饮食和使用肠道磷结合药治 疗 u 碳酸钙 ： 降低血磷，供给钙，纠正酸中毒.（2g，tid po）u 氢氧化铝凝胶：短期用（铝中毒）,（15ml，tid）u 骨化三醇：长期透析及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化最初 : 0.25g/d，po 24周血钙不太低者，0.25g qod, 如生化和症状无改善，每隔24周增加0.25g/d ，加药前监测血钙、磷保持其在正常范围。在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高70（mg/dl），则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。 治 疗 u 甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效u 长期透析性动力缺失性骨病，如在上述治疗中血PTH浓度不低120pg/ml常可防止。u 肾性骨病与铝中毒有关，防治办法是避免铝摄入，使用去铁胺联合高流率血液透析以降低血铝水平。 u 透析相关性淀粉样变骨病没有好治疗方法，可试用局部理疗和服用非甾体抗炎药。（二）心血管和肺并发症1、高血压 有效的降压效果对肾脏具有保护作用对脂质代谢及尿酸代谢无影响治 疗 容量依赖性 ：限水盐， 透析超滤脱水 ，降血压药（假性抗药性） 肾素依赖性：l 纠正高肾素因素l 首先ACEI：蛋白尿1g/d， 125/75mmHg注意高钾血症，对肾功能影响l ARB2、尿毒症性心包炎 应积极透析，每天1次，透析约一周后，可改善。如心包压塞时，应 急心包穿刺或心包切开引流。 其他：钙通道阻滞剂，受体阻滞剂，血管扩张剂治 疗 3、心力衰竭：与一般心衰治则相同，但有特殊性l 强调清除钠、水潴留 ，较少使用利尿剂及洋地黄类l 血管扩张剂l 透析超滤 4、尿毒症肺炎：透析能迅速获得疗效 治 疗 （三）血液系统并发症 肾性贫血 l 透析l 叶酸10mg，tid l 缺铁补铁剂：铁剂、如硫酸亚铁0.3g，tid ，右旋糖杆铁静注l EPO ：80120U/kg/w，分23次注射，每24周查（Hb）和血细胞比容（HCT）（达标： Hb 11-12g/dl Hct 35%-40%）减少EPO用量（每周减少30U/kg）并维持。不良反应：高血压 治 疗 （四）感染 l 抗生素应用原则与一般感染相同l 唯剂量要调整l 在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物 （五）神经精神和肌肉系统症状 神经精神： 充分透析 周围神经病：肾移植肌肉系统：骨化三醇，加强补充营养，充分地透析，EPO 治 疗 （六）其他 糖尿病肾衰竭：调整胰岛素用量 皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，部分患者有效 肾衰：早期不宜妊娠，会加速肾衰和对胎儿不利。四、药物的使用 根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量 治 疗 五、追踪随访 定期复诊，同时作必要实验室检查。 六、替代治疗 血液透析（血透），腹膜透析（腹透），肾移植。各有优缺点，时机不同，病情不同而有所不同 1、血液透析：优点，适应症，静脉内瘘，频率，规律血透。 2、腹膜透析：持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD），较血透优势。适用于老人、有心血管合并 症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者 每次约2L，6小时交换一次，一天换4次 透析液。治 疗 3、肾移植 供体肾：尸体或亲属供肾配型： ABO血型配型和HLA配型肾移植：长期使用免疫抑制剂糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等 治 疗 其 他 （1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析，有部 分患者有效。、肾移植1.病史：(1)患病及治疗经过: 疾病诱因、类型、病程长短 病程中有哪些症状、特点、有无病情加重、诱因 用药种类、用法、剂量、疗程、疗效、不良反应护理评估1.病史：(2)目前情况与一般情况: 主要不适、症状特点、伴随症状、并发症 畏食、恶心呕吐、腹痛、腹胀、便血、胸闷、气促、皮肤瘙痒、出血情况 水肿情况、少尿护理评估(3)心理-社会状况: 患者及家属抑郁、对疾病的认知 经济状况 社会支持度护理评估身体评估 1、精神意识、生命体征、面容皮肤2、水肿情况、胸腔心包积液、腹水症3、心率、血压、心脏压塞征4、肾区有无叩击痛护理评估 实验室及其他检查 体征为全身性1、血、尿常规、红细胞计数、血红蛋白2、Cr、Bun、电解质、CO2CP3、肾小管功能有无异常4、肾影像学检查结果护理评估1、营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白质摄入、消化功能紊乱2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡护理诊断3、有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、瘙痒、凝血机制异 常机体抵抗力下降护理诊断4、活动无耐力：心血管并发症、贫血水、电解质和酸碱失衡5、有感染的危险：免疫力低下、透析白细胞功能低下护理诊断1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善2、保持机体水、电解质、酸碱平衡3、水肿减轻或消退，皮肤完整4、自述活动耐力增加5、住院期间不发生感染护理目标1、营养失调：低于机体需要量（1）饮食护理 - 维持氮平衡 蛋白质：根据GFR来调整蛋白质的摄入GFR50ml/min限制蛋白质，50%含氨基酸护理措施蛋白质每天摄入标准： Ccr5ml/min，20g或0.3g/（kg.d） Ccr 510ml/min，25g或0.4g/（kg.d） Ccr 1020ml/min，35g或0.6g（kg.d） Ccr 20ml/min，40g或0.7g/（kg.d）少食植物蛋白，如：花生、豆类护理措施（1）饮食护理 热量：足够热量，碳水化合物、脂肪126kJ/kg（30kcal/kg）维生素C、B 改善食欲：适量活动、口腔清洁色、香、味 护理措施（1）饮食护理 必须氨基酸EAA：0.10.2g/kg 监测肾功能和营养状况护理措施2、潜在并发症：水、电解质、酸碱失衡3、有皮肤完整性受损的危险（1）评估皮肤情况颜色、弹性、水肿瘙痒脱屑、感染等（2）皮肤一般护理：避免干躁、温和清洗、润肤霜、避免搔抓、抗组胺护理措施3、有皮肤完整性受损的危险（3）水肿护理：卧床休息、抬高水肿肢体水肿观察 记录24h出入量，称体重有腹水者，测腹围低盐饮食 3g/d，禁用腌制食品，禁味精 护理措施4、活动无耐力（1）评估活动的耐受情况：疲乏、胸痛（2）休息与活动 病重绝对卧床 能起床适当活动 严重贫血卧床 长期卧床床上活动护理措施4、活动无耐力（3）用药护理纠正贫血、观察不良反应护理措施5、有感染的危险（1）监测感染征象：体温、呼吸道症状白细胞、尿路刺激症送检痰、尿液、血液护理措施5、有感染的危险（2）预防感染： 单间 严格无菌操作 加强生活护理 避免公共场所 血透病人，注射乙肝疫苗护理措施评 价1、贫血状况有所好转，血红蛋白、血清白蛋白在正常范围2、未出现水、电解质、酸碱失衡或失衡纠正3、水肿程度减轻或消退、皮肤完整4、自述活动耐力增加5、体温正常，未发生感染护理措施1、潜在并发症:上消化道大出血、心力衰竭肾性骨病、尿毒症肺炎2、预感性悲哀：与疾病预后有关3、性功能障碍：与本病所致内分泌失调有关4、有受伤的危险：与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病有关 其他护理诊断1、疾病知识指导:讲解疾病基本知识指导家属参与护理加强劳动防护2、合理饮食：维持营养、遵从饮食原则限制蛋白质、水、含钾高食物保证热量健康指导3、维持出入液量平衡:准确记录尿量、体重 监测血压150/90mmHg4、预防感染：适当活动、个人清洁卫生、保持空气流通，少去公共场所健康指导5、治疗指导与定期随访：避免肾毒性药物保护血管以备透析透析或肾移植延长寿命提高生活质量定期随访健康指导一般不可逆转，病程长，不积极治疗，死于尿毒症预 后概念：CRF、 ESRD、 Uremia机制：健存肾单位学说、肾小球三高学说、肾小管高代谢学 说 尿毒症毒素学说临床表现：诊断：病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检治疗：基础疾病和加重肾衰竭的因素、延缓肾衰竭的进展、 并 发症的治疗、药物的使用、肾替代治疗。护理：饮食护理、并发症护理、健康教育小 结复习思考题v 慢性肾衰的治疗原则什么？ v 慢性肾衰竭的临床表现有哪些？ v 慢性肾衰竭晚期最危急的情况有哪些 ？应该怎样治疗及处理？ v 慢性肾衰竭的护理措施有哪些？LOGOwww.themegallery.com