血液净化技术在ICU中的应用血液净化技术（Blood purification technic) 作为一种急救技术除用在急慢性肾功能 衰竭治疗上以外,在多种危重病:全身炎 症反应综合征()、急性呼吸窘 迫综合征()、多器官功能障碍 综合征()、多器官衰竭() 等也已被广泛应用。特别是技术 是最有效的床旁血液净化技术,它已是危 重病急诊医学的重要组成部分 。一、常见的几种方式（一）血液透析（Hemodialysis HD) 原理血液透析系将患者血液引入透析器中，利用半渗透 膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达 到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡 紊乱的目的 。 适应证 1急性肾功能衰竭透析指征为急性肺水肿；高钾血症，血钾达 6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二 氧化碳结合力在15mmol/L以下。血尿素氮 28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升 10.7mmol/L(30mg/dl)；无尿或少尿2日以上 ，而伴有下列情况之一者：持续呕吐，体液 过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正 常；血肌酐707.2mol/L(8mg/dl)；烦躁或 嗜睡及心电图提示高钾图型者。2慢性肾功能衰竭 透析指征为血尿素氮达36mmol/L(100mg/dl) 具有明显的尿毒症表现者；血肌酐 707.2mol/L(8mg/dl)以上：内生肌酐清除率 10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒症 性心包炎者；明显的神经系统症状；须施行 较大手术的尿毒症患者，可用血液透析改善 全身情况。3急性中毒 能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、 眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛 、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、 氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三 氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古 霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可 施行透析治疗。 禁忌证 无绝对禁忌证，但应尽量避免在下 列情况下施行透析，以免发生意外。1、休克或低血压2、难于控制的出血3、显著的心脏扩大伴心肌严重受损4、严重心律失常5、未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于 70岁者（二）血液滤过（Hemofiltration,HF）原理HF是一个对流过程。即血浆内水分在跨膜压力差作 用下通过滤过膜时，溶液中小于膜孔的溶质也随着 血浆水分被动地转移到滤出液中，这就是溶质的对 流转运。 临床意义 1HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于 HD，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸 中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优 于HD。2可明显改善贫血及甘油三脂血症，易控制高 血压。3HD与HF联用谓之血液滤过透析，可提高血 液净化的效率及缩短透析时间。4大量置换液的输入，易污染而致发热反应及 败血症，宜注意。 （三）血液灌流（Hemoperfusion,HP) 原理HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装 置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附 而净化，然后再回输体内临床意义 HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚 类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除 尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时 ，一般应与HD或HF联用。血血 液液 灌灌 流流(HP)(HP)适用于中大分子或环状小分子毒物，特适用于中大分子或环状小分子毒物，特别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性并且分子量变得很溶性，其结合物多为脂溶性并且分子量变得很大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优于血液透析。果优于血液透析。血液灌流： 是血液藉助体外 循环，引入装有固定吸附 剂的容器中，以吸附清除 某些外源性和内源性的毒 物，达到血液净化的一种 治疗方法。现在常见的吸 附剂材料有活性碳和树脂 。血液灌流是血液净化方法 中技术难度较小的一种净化方 法，特别适合在基层医院及院 内多个科室开展应用。血液灌流可以在普通的单 泵、透析机、血滤机、人工肝 机、CRRT机上单独或联合使用 。一般血液灌流120-150min左右血液灌流的优点 （四）血浆置换疗法（Plasma Exchange therapy,PE) 原理PE系将患者血液引入血浆交换装置，将分离 出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以 清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质 和免疫复合物。 适应证免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜 肾小球炎，如肺出血肾炎综合征等。风湿 性疾病和系统性红斑狼疮结节性动脉周围 炎和类风湿性关节炎等。自身免疫溶血性 贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板 减少性紫癜等。重症肌无力、格林一巴利 综合症。肝昏迷。毒蕈中毒。重症牛 皮癣。肾移植后急性排异反应。高脂血 症。 （五）腹膜透析（Peritoneal dialysis） 原理腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平 衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜 腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高 浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）； 水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。 通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢 产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的 。 适应证 同血液透析 禁忌证 无绝对禁忌症，但不宜在下述情况 下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、 近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广 泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性 肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变 伴呼吸困难者。妊娠。（六）连续性肾脏替代治疗（cotinuous renal replacement therapy，CRRT）或连续性血液净化 技术(cotinuous blood purification technic CBPT ) CRRT是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一 组治疗方式。包括：（连续动静脉血液滤 过）、（连续静静脉血液滤过）,、 （连续动-静脉血液透析）、（连 续动-静脉血液透析滤过）、（连续静- 静脉血液透析）、（连续静-静脉血液 透析滤过）、（动-静脉缓慢连续超滤 ）、（静-静脉缓慢连续超滤）及 （连续高通量血液滤过）。 适应证 1 CRRT在重症ARF中的应用 1.1 ARF伴有心血管功能衰竭 1.2 ARF合并脑水肿 1.3 ARF伴有高分解代谢 2 CRRT 在非肾脏疾病中的应用 目前CRRT在非肾脏疾病中的应用仍有争议 ，它并不是标准血液透析的一种单纯简单的 改良，对重危患者的治疗也不同于一般肾脏 疾病，前者病情往往危重，需要平稳渐进性 治疗。另外，重症患者要实现内环境平衡， 不仅要行血液净化治疗，而且还要彻底纠正 代谢紊乱（水电解质，酸碱平衡，营养支持 ），以及清除炎性介质 近年来，已发现CRRT能清除大量中大分子炎性介 质，根据这一点，早期的治疗关键是清除这些特殊 介质，如白细胞介素I（IL-I），肿瘤坏死因子（ TNF），血小板活化因子（PAF）及心肌抑制因子 （myocardial depressant substance，MDS），而 这些介质是导致SIRS的危险因素。SIRS是发生 MODS的基础，SIRS贯穿始终，SIRS到MODS整 个过程的动态变化，不应局限于某个阶段，力求早 期治疗，否则，如患者发展到多器官功能衰竭阶段 ，则治疗已晚，代价大，死亡率高。因此早期应用 CRRT去除炎症介质和维持体液平衡，对SIRS， ARDS，MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理 产生影响，从而扩大了CRRT临床应用范围。 2.1 全身炎症反应综合征 SIRS是由各种损伤引起的全身性反应，无论 其原发病因，也无论有无感染存在，均称为 SIRS。SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因 子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导 致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综 合征。 近年来，研究SIRS的发病机制是一个热点， 早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反 应阻断其发展，可能是防治MODS的关键 。 2.2 成人呼吸窘迫综合征 ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血症等 引起以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应 性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点 的急性呼吸衰竭，为临床较常见和病死率极 高的危重病。 MODS是SIRS的最终结局。而ARDS是 MODS在肺部的表现，因此它们的关系是 SIRSARDSMODS。 ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机，ICU病 房监护，积极寻找有效的药物及新疗法。 现已证实CRRT清除炎症介质可以改善ARDS 的预后。Cosentino等报道，对ARDS的患者 用标准的支持疗法与CRRT随机治疗，提示 血液滤过可以改善存活率，而气体交换参数 比对照组更好，与血管外肺间质水肿(简称肺 水)大量清除有关。血管外肺水的清除是 CRRT治疗ARDS有效的另一种机制。 CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交 换，从而使CO2产生减少，以避免由换气装 置导致的肺损伤。此外，CO2产生减少，与 置换液中补充碳酸氢盐的碱化作用有关，有 助于减轻高碳酸血症 。 2.3 挤压综合征 挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或驱干，受 外界重物(如被倒塌的工事，房屋)挤压或固定 体位自压1h以上而造成的肌肉组织创伤，肌 肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺 血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不 可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而 加速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压 后，除了局部病变外，还可并发休克，形成 危及生命的挤压综合征。 肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其它 血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白15 ，可以预防挤压综合征患者发生ARF。挤 压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期充 分透析，纠正电解质、酸碱失衡，加强营养 支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病， 清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血症也 非常重要。 2.4 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒（lactic acidosis）是严重休克的 代谢标志。休克是组织氧供与需求之间的失 衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生 成增多。葡萄糖代谢生成丙酮酸后，不能进 入线粒体的三羧酸循环，在胞浆中生成乳酸 ，1个分子葡萄糖只产生2个分子ATP，另外 产生2个分子乳酸；而在有氧环境下生成38个 分子ATP。乳酸生成量代表器官的总缺氧量 ，低灌注与休克的严重程度，且与预后有关 。在循环休克的患者，血乳酸4mmolL时 ，仅有11存活，MODS促进乳酸代谢异常 。 CRRT对酸碱平衡的影响 病情：脏器衰 竭的数目、严重程度、蛋白质分解代谢的程 度，有无混合性酸碱紊乱。CRRT的方式 及治疗剂量：即以对流还是以对流与弥散联 合清除溶质，这就涉及到CRRT时内源性 HCO-3的清除率及经置换液或透析液进入体 内的碱基量。 CRRT时外源性碱基的代谢 醋酸盐通过肝 脏和骨骼肌以11转换成碳酸氢盐，多脏器衰 竭时禁用醋酸盐。乳酸盐通过肝脏以11转换 成碳酸氢盐。枸橼酸盐通过肝脏以13转换成 碳酸氢盐。 2.5 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的 大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进 入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放 出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、 激肽酶），导致胰腺组织坏死，炎症反应， 血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血 管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗 进展包括