颈、腰突症扳法临床应用进展v扳法作为颈、腰椎间盘突出症推拿治疗的关 键手法，正确适当的扳法往往能起到“立竿见 影”的效果，所以在推拿治疗颈、腰突症中扳 法得到广泛的动用和深入的研究。腰突症扳法坐位扳法v腰椎旋转复位法v直腰旋转扳法传统卧位斜扳法v定位可根据病 变位置的高低 ，以控制上下 旋转幅度来调 解来实现。v该法由于定位 比较笼统，所 以仅能提供有 限的准确性。 节段定位斜扳法 v在传统斜扳法基础上改进而成v通过调整患者背部和髋关节的姿势来确定腰 部斜扳的部位，从而达到节段定位的目的具体操作v下腰部（L4/5，L5/S1）：背部伸直，尽量屈曲髋 关节，使腰骶部尽量后弓，固定臀部，一手向外推 肩部使上腰段脊柱向外旋到下腰段，臀部肘向内用 力行旋转扳法。v上腰段（L2以上）：背部尽量向后弓，固定肩部， 髋关节伸直，一手向内推臀部使下腰段脊柱向内旋 转至上腰段，肩部肘向外用用行旋转扳法。 v中腰段（L2/3，L3/4）：背及髋关节放松，适度屈 曲，固定肩、臀的两肘相反方向同时施术 改良侧位斜扳法 v在传统斜扳法基础上改良而成v强调医患配合 v充分利用腰部旋转和杠杆原理，使操作轻便 、安全、有效 主要改良点（1）v先两手同一方向轻缓小幅度的摇动腰部，并 逐渐过渡到两手相反方向转动腰部，通过反 复的轻缓转动腰部，使腰部旋转到最大角度 （小于或等于30度） v与传统相比较，同一方向轻缓摇动和相反方 向反复转动腰部，使患者逐渐适应疼痛状态 下腰部尽可能的旋转，良好的医患主被动配 合和患者心理状态稳定，腰部往往可旋转到 理想的生理角度 主要改良点（2）v通过改变患者上位下肢屈髋的幅度，使需要 调整的腰椎某一节段处于扳的支点，此时只 需用较轻的力就能扳动该支点。 v被调整的腰椎节段处于扳动的支点，按照杠 杆原理，此时斜扳法的作用力是易控制的 立体定位斜扳法 v从三维角度出发，既考虑到腰椎的自然弯曲 ，也非常重视腰椎的侧向弯曲。v最大特点是抬高患者上身腰椎在治疗部位 成一侧向弯角使治疗部位从立体上位于旋 转和剪力中心。非治疗部位尽量远离旋转中 心，这样能够最大限度地减少非治疗部位对 腰椎旋转作用力的缓冲作用具体操作-准备姿势v患者取侧卧位，健侧在下。v双手手指交叉固定于胸前，肩下垫2厚枕，使上身抬高（脊 柱轴线从侧位偏离骨盆垂线）。vL4/5椎间盘突出者，患侧下肢伸直，屈髋20度左右，从而使 患者处于以L4/5为剪力中心的侧弯挺腰位vL5/S1椎间盘突出者，患侧下肢尽量屈髋屈膝90度以上（可 尽量放松髂腰肌，减少腰椎前屈度），膝部伸出床边，抬高 上身，使腰部处于以L5/S1为剪力中心的侧屈位vL3/4椎间盘突出者，2厚枕垫于健侧腋下，患侧下肢伸直， 健侧下肢尽量向后伸（牵拉髂腰肌，增加腰椎前屈度）。具体操作-手法v术手双手掌压住患者患侧髂骨翼部，助手固 定患者肩部（两肩连线与床面垂直）。此时 术者以双手掌压臀，向下有节奏地加大压力 ，使患者躯干部旋转逐渐加大，扳动约5次， 术中一般可听到脊住在扳动时的“咔哒”弹响声 。 提拉旋转斜扳法 v患者健侧卧于诊床上，肩下垫一厚的软枕头 ，患侧下肢屈膝90度以上，膝部伸出床边， 健侧下肢伸直。 v助手甲将患者的健侧上肢向天花板方向拉提 ，使患者保持上身离床悬空，健侧下腰伸直 及骨盆贴于治疗床的架势，脊柱与床面的夹 角约35度；助手乙托住健侧肩膀固定患者体 位。 提拉旋转斜扳法v术者双手掌压住患者患侧臀部髂骨翼用力， 使患者脊柱旋转30度时有明显的阻力感，这 时术者的下压力度约20Kg，以双手肘关节微 屈至150度向下发力，有节奏地下压臀部，力 度以75Kg为标准，力度控制在45120Kg范 围均为有效和安全力度，这样下压及扳动以7 次为限，使患者躯干部旋转角度逐渐加大， 脊柱旋转角度最大不超过45度，术中可听到 脊柱在扳动时的“咯哒”声。手法特点v准备姿势使腰椎成角，可减少胸椎对旋转手 法的缓冲作用，使作用力最大限度的到达下 腰部，减少手法对无关部位的影响v既有斜扳作用，又有定位、牵拉作用，能最 大限度地减少椎间盘压力，扩大椎间隙，增 加神经管容积四点定位斜扳法 v患者取侧卧位，患侧在上，位于下面的下肢 自然伸直，上面的下肢屈髋屈膝。 v术者面对患者而立，一肘按压住患者肩前部 ，另一肘按压于其髋部，双手的拇指叠指或 并排推压住偏歪的患椎棘突，同时术者用自 己的腹部抵住患者屈曲下肢的胫骨部，通过 主动对其下肢的挤压来调节中层得腰部的曲 度并由此完成对患椎的定位。 v双手协同用力，相反方向上的缓缓推动，使 其腰椎被动旋转，当旋转至极限处时，稍停 片刻，再做一个稍大幅度的、有控制的突发 性扳动，此时常可听到声响，提示复位成功 。 手法特点v该手法的操作要领中重点强调动用四点定位 法 v通过这四个点，可以明确地反被扳动椎体定 位到待调椎体上，使定位性更准确。 腰部扳法的安全性v目前少有腰部扳法安全性的临床性报导，说 明腰部扳法治疗腰突症是安全的。扳法治疗腰突症临床应用v根据报道，扳法治疗腰突症临床有效率均在 90%以上，但对某些类型的腰突症在使用扳 法上则有一定的争论v中央型椎间盘突出，纤维环全层破裂，突出 物压迫硬膜，刺激神经根，产生神经根或马 尾神经症状者，手法治疗效果较差，甚至使 症状加重。v椎间盘突出症急性期，疼痛剧烈者手法力度 宜轻，随疼痛减轻，力度可适当加重，切忌 暴力，以避免加重损伤v当腰椎间盘突出症发展到晚期，椎间盘突出 物机械性压迫的力学作用因素逐渐成为主要 因素，特别是伴有重度的椎管狭窄嵌压因素 更为明显，此时造成神经根或马尾的严重损 害，临床上表现的主要症状是下肢麻木、麻 痹、肌萎缩以至膀胱直肠功能障碍。临床上 一旦确诊，应及时采用手术治疗。非手术治 疗不仅无济于事，反而会招致不良后果。v瘫痪型腰椎间盘突出症，除具有腰椎间盘突 出症的典型症状与体征外，还伴有严重的神 经感觉、功能障碍。此型不主张在屈髋伸膝 位作过度屈髋足背伸手法，以免过度牵伸坐 骨神经而造成损害，对骨质疏松及有严重高 血压心脏病等伴发症患者禁用此法。影响疗效的原因v年龄大，病程反复发作v高位多发突出v突出椎问盘钙化固定或破入椎管v合并多因素、多处神经受压等v医者本身的手法功底和辩证使用手法颈部扳法坐位扳法v端提旋转法：患者坐位，医生立于患者背 后，两手虎口张开，拇指置于枕骨结节部， 余四指置于下颌部，将患者头缓慢柔和向上 托起，并向左侧或右侧稳健的旋转，当旋转 至最大限度时，快速的突然用力继续旋转约 10-15度，此时可听到小关节或软组织的弹响 声，用同种方法向相反的方向旋转。v旋转复位法：患者坐位，医生立于患者背 后，患者颈部稍前屈10-15度，医生右侧肘关 节半屈曲位，置于患者的下颌部，左手虎口 张开置于患者的枕骨结节部，半屈曲的肘关 节、枕部和手同时缓慢的向上用力，将患者 的头部托起，同时逐渐向右侧旋转至最大限 度时，再快速的向左侧旋转10度左右，此时 会出现弹响声，然后用同样的方法向左侧旋 转。v定位扳法：首先摸清偏歪棘突位置和方向 。医师施术的拇指置于偏歪棘突的外侧方， 另一手扶其头做前屈后仰被动运动数次，然 后屈颈在一定弧度（一般上段颈椎头屈曲约 10-15度左右，C4、C5屈曲约30度左右，偏 歪在C6、C7者约屈曲45度左右或更多一点） ，将病员头部向患侧旋转，当转不动时置于 偏歪棘突旁的拇指用力向正中推棘突，同时 配合被动的转头动作，往往会听到“咔嗒”一声 或手指下有滑动的感觉，偏歪棘突随之回复 到正常位置卧位扳法v卧位拔伸定点侧扳法v仰卧拔伸旋转扳法v侧卧位拔伸旋转侧扳法v高垫胸俯卧位扳法颈部扳法的临床应用-坐位v简便易行，角度易于调控，牵引方向与重力相反， 易于拉伸颈椎间隙，故坐位扳法临床应用广泛。但 对施术者的手法熟练度要求比较度，对患者的配合 度要求也高，但往往由于患者不易放松颈部肌肉， 精神比较紧张，故坐位扳法成功率相对较低。虽然 已有学者对坐位扳法的施用方法、注意事项作了一 些具体的研究工作，但由于诊断不清、未严格选择 适应症、手法乱用、暴力、超重或坐位牵引等因素 引起的推拿治疗失误仍时有发生。颈部扳法的临床应用-卧位v克服了头部重力的影响，使颈部的肌肉能得到充分 的放松，便于手法的实施，很大程度上缓解了患者 的紧张心理，使得医患配合的更好。由于颈部放松 更有利于医者的把握，使扳法操作更容易成功。仰 卧位扳法成功率高，但对颈椎曲伸度把握困难，不 利于控制颈椎的有效节段；俯卧位，特别是高垫胸 卧位，虽然能够自然拉伸颈椎椎体间隙，但不利于 旋转，复位较困难；侧卧位扳法成功率高，术者对 颈椎屈伸度把握容易，能准确的控制有效阶节段， 优于坐位拔伸侧扳法及仰、俯卧位侧扳法颈部角度应用v患者颈椎前屈15-20度时黄韧带、后纵韧带纤维被 拉长，可使颈椎椎管矢径和神经根管(椎间孔)相应 增大，拔伸时颈部软组织处于紧张状态，利于自身 保护机能，增加了颈椎的稳定性；颈椎后伸位时， 承重点落在椎体后缘上，C1-2小关节面接近水平位 ，灵活性最大，也最不稳定，而C3-7小关节形成嵌 插而相对稳定。因此，手法整复C1-2时取患者点头 位或略后仰位，C3-5取自然低头位20-30度左右， C6-7取尽量屈颈低头位30-45度为宜临床疗效及不良反应v对1989年到2008的文献进行检索，其中包括以斜扳 法为主治疗颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病、神经根 型颈椎病、颈椎间盘突出症等颈椎相关疾病，其总 有效率均在90以上。在各临床报道中，各医家所 使用的手法不尽相同，但均强调应严格把握适应症 与禁忌症，主张手法应在患者放松状态下及牵引下 进行，以提高疗效，减少损伤。认为手法的要点在 于尽量使患者肌肉放松，应使患者保持轻度前屈， 手法不宜过快、幅度不宜过大，应在上提力量的基 础上作颈项旋转，以避免椎管内组织及神经血管的 损伤。v旋转手法不当或失误导致颈椎损伤的报道并 不鲜见，其主要有骨折脱位、高位截瘫、动 脉损伤（血管内膜下撕裂、血肿、血管周围 出血、血栓形成、痉挛形成）、颈脊髓与神 经根损伤、软组织损伤等。v对有眩晕耳鸣等症状，怀疑有椎基底动脉系 统供血不足的患者，在颈部推拿时要尽量少 使患者的头颈部处于后伸位，更不能在后伸 位的基础上极度旋转患者的头颈部，或是使 患者在头颈部后伸位的体位上保持较长的时 间，以免造成患者脑组织缺血，产生不可逆 性损伤。问题与展望v扳法治疗颈椎病（椎间盘突出）是中医手法治疗的 特色之一，经过中西医数年来的临床与研究表明， 其对于多类颈椎病早期或中期疗效肯定，方法简便 ，可重复使用，但是其操作不当易致医源性损伤也 是事实，不可忽视。v在操作术式和作用机理研究有了一定的改进和进一 步的研究并取得了一定的成果，但仍存在操作笼统 不规范且缺乏科学的实验支持，理论缺乏创新，未 能反映扳法对颈、腰椎间盘突出症患者的治疗作用 的真实机制等不足和缺陷。 v临床上应在明确诊断的基础上，恰到好处地 运用或配合运用。此外，在手法方法学的度 量上应把握手法的角度、速度、力度、时间 ，以提高疗效及安全性。v应在明确颈、腰椎解剖的基础上，结合生物 力学、计算机工程学等的研究，将如何从“经 验型”手法过渡到“科学型”作为提高扳法安全 性、准确性及其疗效的重要途径之一。