骨代谢标记物的临床应用预防和管理骨质疏松症目录 骨质疏松概况 骨代谢标记物的临床意义 骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用 维生素D最新研究进展 骨代谢标记物临床应用总结目录 骨质疏松概况 骨代谢标记物的临床意义 骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用 维生素D最新研究进展 骨代谢标记物临床应用总结骨质疏松症的流行病学 预计中国大陆骨质疏松和骨量低下的患者总和在2006年 69,400，000人 2020年 286,600,000人2050年 533,300,000人IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009静悄悄的流行病骨质疏松症！骨质疏松症卫生经济学亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（USD）亚洲各国平均住院时间：髋部骨折 ：1924天；乳 腺 癌 ：13天；卵巢肿瘤 ：11天；前列腺癌：19天；心 脏 病：10天并由此推算出各个疾病的 平均医疗费用花销IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009治疗高血脂 预防心肌梗塞防治 骨质疏松症 预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置WHO=世界卫生组织（World Health Organization） NIH=国立卫生研究院（National Institutes of Health）骨质疏松症 OsteoporosisnWHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1 nNIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2正常骨骨质疏松1.Genant HK, et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10(4):259-64. 2. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA. 2001;285(6):785-95. 骨质疏松性骨折常见部位桡骨远端骨折 脊椎骨折 髋部骨折桡骨远端骨折 脊椎骨折 髋部骨折Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S患者 (%)骨质疏松性骨折致死、致残率高40%不能独立行走30%永久致残20%1年内死亡80%髋部骨折1年后至少有一项日常活动 不能自理100%80%60%40%20%0%骨质疏松症分类骨质疏松和骨矿盐疾病分会：原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志；2011:3 Vol. 4 原发性 绝经后骨质疏松（型）自然绝经后（一般发生在绝经后510年内） 老年性骨质疏松（型）70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 青少年，病因尚不明 继发性 由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。骨量的年龄变化曲线0102030405001020304050607080骨量年龄最大骨密度更年期老年青春期发育期退化期更年期之前很早女性的 骨量已经比男性要低 通常男性的最大骨密 度要比女性高30-50%一般女性只需丢失男性 骨量的一半就可形成骨 质疏松。而女性的骨丢 失率也较男性为高 男性 女性绝经后骨质疏松男性骨质疏松老年性骨质疏松发病 原因VitD缺乏、雌激 素VitD缺乏、雄激素 （有成骨细胞受体 ）多种原因（VitD缺乏、肾功 能、活动少、降钙素储备少 、骨基质中非定型成分减少 ） 发病 机制诱导破骨细胞， 骨吸收骨形成骨吸收和骨形成失 去平衡骨丢失为缓慢性，无加速骨质 疏松 成因肠钙吸收减少， 骨丢失增加骨形成减少，骨吸 收增加肠钙吸收减少明显、成骨细 胞数量和活性降低、骨吸收 增加骨结 构被 损害骨小梁（先发生 在中轴骨，逐渐 波及周围骨）骨小梁变薄变细（ 数目和结构较绝经 后完整）、骨皮质 亦有骨小梁、骨皮质骨折 部位胸椎、腰椎、桡 骨远端髋部髋部、胸椎、腰椎类型高转换型低转换型预防骨质疏松症性骨折750 000 椎体0年事件发生 x 1000 所有年龄段年 事件发生29岁以上女性年 预计发生事件1996年 所有年 龄段新发事件184 300250 000 其它部位250 000 前臂250 000 髋部500100015002000骨松性骨折心脏病中风乳腺癌1 500 000513 000 228 00030岁以上女性年 预计发生事件American Heart Association,1996 American Cancer Society,1996 Riggs BL 17(5 suppl):505S-511S发生骨折女性人数骨折发生率骨折发生率每1000人每年1.00.5 to 0.00.5 to 1.01.5 to 2.02.5 to 3.0 1.0 to 0.50.0 to 0.52.0 to 2.51.0 to 1.53.0 to 3.5BMD T-scores发生骨折女性人数*National Osteoporosis Risk Assessment Study. 1. Adapted from: Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112.女性的骨折发生率 (NORA* 研究)105101520253035404550050100150200250300350400450181852骨 折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度骨密度 （70%70%）骨质量骨质量结构 转换率 损伤累积 矿化程度 胶原特性骨强度骨密度下降导致骨强度下降 ，易骨折骨转换率骨转换率微损伤程度有机基质质量矿化质量微结构 BMD骨质量骨质量骨密度骨密度骨转换率速度过快导致骨密度下降高骨转换 吸收 形成降低骨强度骨小梁结构破坏骨 量 降 低 增加皮质骨多孔性 减少骨质骨厚度 改变骨基质组成 L. Mosekilde Tech and Health Care, 1998Bouxsein. Best Practice in Clin Rheum. 2005; 19:897-911 Seeman 354:2250-61DXA检测 BMDBMD (g/cm2) = 骨矿化物的含量 (g) / area (cm2)诊断：患者BMD与同性别年轻健康成人进行比较 T- Score1 0-1 -2 -2.5低骨量骨质疏松症正常骨量诊断骨质疏松症的金标准骨密度检测的局限性 目前是骨质疏松症诊断金标准，反映70%的骨质量 BMD下降1SD，骨折的风险增加2倍 BMD T -2.5 骨折发生 临床：绝大多数患者骨折前无BMD检查！ 除BMD检测，如何评估骨质疏松风险？目录 骨质疏松概况 骨代谢标记物的临床意义 骨代谢标记物在骨质疏松疾病中的临床应用 维生素D最新研究进展 骨谢标记物临床应用总结骨代谢标记物的概念l狭义：在骨重塑的不同阶段由成骨细胞和破骨细胞产生、释 放的蛋白质或基质降解产物- 骨代谢生化指标：钙、磷、骨碱性磷酸酶- 骨转换标志物：骨形成标志物、骨吸收标志物l广义：与骨代谢过程密切相关的或直接参与骨代谢过程的活 性蛋白质、激素或/和降解产物等- PTH、甲状腺激素、性激素（睾酮、 雌二醇）、降钙素、维生素D骨代谢的调节激素甲状旁腺激素（PTH） 是甲状旁腺主细 胞分泌。骨是最大的钙储备库，PTH总 的作用是促进溶骨，升高血钙。1，25-二羟维生素D3 是维生素D在肝和 肾经过一定的代谢转变成为活化型后才能 发挥其生物学作用,并被认为是一种激素。 主要具有促进十二指肠对钙的吸收及空肠 、回肠对磷的吸收和转运的双重作用。降钙素（CT）是由甲状腺滤泡旁细胞（C细 胞）分泌CT主要是增强成骨作用。雌激素能使降钙素(CT)的分泌增加。CT减少 可能是绝经后骨质疏松发病的 一个重要原 因。甲状旁腺素（PTH） 生物学特性: 甲状旁腺主细胞分泌的84个氨基酸组成 的多肽 分子量约为9.5 KD 分泌呈现日夜节律波动(6:00最高，16:00 最低) 临床意义: 与降钙素、Vit D协同作用，调节钙、磷 水平，升钙降磷 促进小肠粘膜上皮细胞对钙的吸收 促进骨盐沉积和骨的形成不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围#慢性肾 脏病分 期GFR ml/(min.1.73m2 )iPTH pg/ml(pmol/L)Ca* mmol/L(mg/dl)P mmol/L(mg/dl)CKD330593570 （3.857.7）2.102.37（8.4 9.5）0.871.49（ 2.74.6）CKD4152970110 （7.712.1）同上同上CKD515或透析150300（ 16.533.0）2.102.54*（ 8.410.2）1.131.78（ 3.55.5）#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南 *.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8（4血清白蛋白浓度mg/dl）=血清总钙（mmol/L）+0.24血清白蛋白浓度（g/L）/10 *.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使CaP 4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)甲状旁腺素（PTH）维生素D定义与生理作用维生素D是一种激素源，而不是维生素: 是一种 脂溶性类固醇，基本化学结构是胆固 醇。1 主要形式是维生素D2（钙化醇）与维生素D3（ 胆骨化醇）。1生理作用： 维持正常血液钙与磷的浓度 增加小肠钙吸收 支持类骨质与其他维生素、激素与矿物质的矿 化维生素 D 的浓度受 PTH 密切调节，PTH 可刺 激肾小管对钙离子重吸收，并促进肾脏生成维 生素 D 1,25-(OH)2对于强壮骨骼的形成与维持非常重要1.Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, IOM, DRI for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride, 1st edition, National Academies Press: Washington DC, 1999健康人体骨重塑过程破骨细胞前 体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞 前体细胞成骨细胞【细胞基础】 【基本过程】 【表现形式】破骨细胞 去除旧骨(破骨/骨吸收) 骨的塑建成骨细胞 生成新骨(成骨/骨形成) 骨的重塑总 I型胶原氨基端前肽-胶原降解产物N 端骨钙素骨代谢周期：转换 Clin Chem 1999;45:1858-186040个