病 例 患者女性，54岁，环卫工人。 因左侧肢体乏力一月余入院。诊断可能是什么？急性脑血管病广州中医药大学一附院 杨晓军 脑是神经系统的高级中枢 正常人脑的重量约占体重的2% 葡萄糖和耗氧量约占全身总供给量的20% 脑供血中断，2分钟后脑电活动停止 5分钟后神经细胞开始出现不可逆损伤解剖及病理生理 神经系统解剖 脑的血液供应 神经系统解剖神经系统疾病的诊断 ：p定位： p定性： p初步诊断：中枢性与周围性瘫痪的鉴别神经系统疾病的诊断 ：p定位： p定性： p初步诊断：解剖及病理生理 神经系统解剖 脑的血液供应 脑的血液供应脑血液供应来自两个动脉系统：颈内动脉系 统和椎基底动脉系统。 颈内动脉系统: 颈内动脉供应额叶、颞叶 、顶叶和基底节等大脑半球前35部分的血 液。 椎基底动脉系统: 双侧椎动脉是脑干、小 脑和上颈髓的主要供应血管。v额叶：运动中枢、书写中枢、运动性语 言中枢（运动性失语） v顶叶：感觉中枢、味觉中枢、视觉阅读 中枢（失读症） v颞叶：听觉中枢、嗅觉中枢、感觉性语 言中枢（感觉性失语）、语言形成区（ 命名性失语） v枕叶：视觉中枢 v脑干：颅神经表现 v小脑：共济失调外侧豆纹动脉 脑动脉的侧支循环烟雾病p血管壁病变：高血压动脉硬化、冠状动脉粥 样硬化是最主要的原因 p心脏病和血流动力学改变：风湿性心脏病、 房颤、亚急性心内膜炎 p血液病成分改变和血液流变学改变：高粘血 症、高纤维蛋白原血症、血液病、凝血机制 异常 p其他原因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等脑血管病常见病因高发病率 高死亡率（1/4 ） 高致残率( 50%)高复发率人类疾病的三大死亡原因之一急性脑血管病 脑血管病是各种原因脑血管病变所引起的 脑功能障碍的一组疾病 急性脑血管病是急性脑部血液循环障碍所 致的局灶性或全面性神经功能缺损综合征 按症状持续时间及结构影响学来分：可分 为短暂脑缺血发作、脑卒中脑卒中根据病理性质可分为 缺血性与出血性两大类。前者主 又称为脑梗死（动脉粥样硬化性 血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性 脑梗塞）；后者主要包括脑出血 和蛛网膜下腔出血急性脑血管病 第一节 短暂脑缺血发作 第二节 脑梗死 第三节 脑出血 第四节 蛛网膜下腔出血第一节 短暂脑缺血发作(TIA)由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、 局灶性缺血导致脑或视网膜短暂性。可逆 性神经功能障碍，临床症状一般持续10 15分钟，多在1小时内完全缓解不遗留神经功能缺失的症状与体征常反复发作，每次发作症状基本相似CT、MRI检查无责任病灶传统定义为不超过24小时，但超过2小时常有遗留 轻微神经功能缺损，或CT/MRI提示脑缺血征象目前认为：凡神经影像学检查有明确病 灶者不应诊断为TIATIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素， 频繁发作的TIA易进展为脑梗死病因和发病机制血液动力学改变：某一动脉狭窄，一过 性血压过低，脑血流下降 动脉硬化的粥样斑块、心脏病附壁血栓 微栓子脱落微栓塞微栓子破碎或 溶解移向远端症状缓解 锁骨下动脉盗血综合征、高凝状态、血 液成分改变（真红、血小板增多症）临床表现好发于中老年人，男性多于女性 常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史 起病急骤，症状消失快，一般持续数分钟到1小 时，最长不超过24 小时 多无意识障碍，不留后遗症 可反复发作 颈内动脉系统的TIA表现 椎基底动脉系统的TIA表现辅助检查CT、MRI检查大多正常DSA、TCD、MRA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD微栓子监测适合发作频繁的TIATIA 诊 断 依 据TIA患者很少在发病时就诊，而发作后已无阳 性神经体征，故TIA的诊断，主要是根据病史 。 有颈动脉系统或椎基底动脉系统定位症状(体 征)。 发病急，症状消失快，短时间内症状完全缓 解（多不超过1小时） 颅脑CT或MRI检查大多正常治疗目的：消除病因，预防复发，保护脑功能具体措施有：1）病因治疗高血压、糖尿病、高脂血症合理运动、戒烟限酒2）手术和介入治疗颈动脉内膜剥离术血栓内膜切除术动脉血管成型术 治 疗3）药物治疗血小板凝集抑制剂 ：阿司匹林、潘生丁、氯 吡格雷 抗凝治疗 ：华法林，低分子肝素 降纤治疗：降纤酶 扩容治疗：血压偏低、血流动力学改变，代血 浆 活血化瘀中药脑 梗 死缺血性卒中（CIS） 定义：脑局部血液供应障碍，引起该 供血区脑组织缺血、缺氧，导致局限 性脑组织的缺血性坏死或软化。 包括：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑 栓塞、腔隙性梗死。 发病率：占全部脑卒中的70。【病因和病理】*动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭 塞并形成血栓，导致其供血区脑组织血流中断 ，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是动 脉粥样硬化，故又称为动脉粥样硬化脑梗死或 脑血栓形成。 动脉硬化管腔狭窄血栓形成斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处 血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭 塞 *脑栓塞： 脑栓塞是指来自身体各部位 的栓子随血流进入脑动脉引起脑动 脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组 织缺血、坏死 栓子脱落形成栓塞最常见的病因是心源性脑栓 塞，占脑栓塞的60%75%*腔隙梗死：最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗 死的20%小动脉硬化小动脉栓塞（直径1.5；48小时内接受过肝素治疗 （APTT超出正常范围）；血小板计数 180mmHg，或舒张压 100mmHg常用的溶栓药物 重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)rt-PA) 尿激酶尿激酶 （UK)UK) 链激酶链激酶 （SK)SK) 尿激酶尿激酶(UK)(UK)：1. 从新鲜人尿液中提取(高分子量) 2. 从组织培养的人肾细胞中提取(低分子量)(人体中以由肾小管上皮细胞产生的特殊蛋白分解酶)药理作用特点：激活循环中及渗透至血栓内部的纤溶酶原，使之 转化为纤溶酶，还能溶解凝血因子V和VII链激酶（SK）：是链球菌分泌的一种蛋白质，具弱抗原性，会产生过敏反应是链球菌分泌的一种蛋白质，具弱抗原性，会产生过敏反应, , 若人体被链球菌感染，则体内会产生抗体，而降低效价。若人体被链球菌感染，则体内会产生抗体，而降低效价。药理作用特点：同尿激酶。药理作用特点：同尿激酶。现有资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中 爱通立 (rt-PA) rt-PArt-PA 是利用基因重组技术，是利用基因重组技术，制造与人体自然分泌制造与人体自然分泌 t-PAt-PA完全相同的新一代的溶栓剂。完全相同的新一代的溶栓剂。 rt-PArt-PA 是一种丝氨酸蛋白酶，是一种丝氨酸蛋白酶，由由527527个氨基酸组成，具有个氨基酸组成，具有纤维蛋白特异性，安全高效。纤维蛋白特异性，安全高效。目前全球只有德国勃林格公司，和目前全球只有德国勃林格公司，和美国基因工程公司才能大规模生产美国基因工程公司才能大规模生产。美国美国FDAFDA批准的溶栓剂的比较批准的溶栓剂的比较rt-PArt-PA UKUK半衰期半衰期(min) (min) 4-64-6 30 30 抗原性抗原性 无无 弱弱过敏反应过敏反应 无无 有有出血反应出血反应 少少 多多再通率再通率(90min) (90min) 高高(79%)(79%) 中中(56%)(56%)溶栓药物治疗方法发病 34.5小时 内，首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶发病 6h 内的患者可应用尿激酶注意事项将患者收到ICU 或者卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估溶栓过程中：1次/15min随后6h内： 1次/30min6 h 后： 1次/60min，直至24h 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或 呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT 检查注意事项血压的监测最初2h内：1次/15 min 随后6h内：1次/30 min6h后：1次/60 min，直至24h收缩压 185mmHg或者舒张压105mmHg，可酌情选 用 -受体阻滞剂 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小 时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后 改为维持量75100mg/d 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管溶栓治疗部位：大脑中动脉主干及基底动脉闭塞 并发症：颅内出血、梗死区继发出血再灌注损伤 溶栓再闭塞率高达1020 降纤治疗 脑梗死早期（12小时内）因血浆中纤维蛋白原 和血液粘度增高，故可用降纤治疗。 常用药：巴曲酶、降纤酶抗凝治疗 防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻 塞远端的小血管继发血栓形成 低分子肝素4000IU，每天12次，皮下注射 溶栓后24小时内不主张抗凝治疗5. 抗血小板聚集：阿司匹林 6. 神经保护剂：CDP 7. 减轻脑的缺血性损伤 亚低温（3235）对脑缺血有保护作 用 尼莫地平 神经保护剂 脑血管扩张剂一般仅用于不完全性脑梗死 ，禁用于急性期有脑水肿和低血压者 恢复期治疗功能锻炼 预防复发 控制危险因素 针灸、理疗 病 例 患者女性，54岁，环卫工人。 因左侧肢体乏力一月余入院。 患者一月前无明显诱因出现左侧下肢无力，开 始能扶行，逐渐加重；2周前出现左侧上肢无力 ，并逐渐加重；到当地医院就诊，查头颅CT提 示腔隙性脑梗塞。给予活血通络以及营养脑细 胞等治疗，具体药物不详，效果未见好转。昨 天患者出现大小便失禁。家属为求进一步诊治 ，到本院门诊，由门诊收入本病区。诊断可能是什么？第三节 脑出血定义：原发性非外伤性脑实质内的出血 最常见的病因是高血压 占脑卒中的10%30% 是死亡率最高的脑卒中类型 【病因和发病机制】 高血压、动脉硬化微血管瘤破裂、出血 外侧豆纹动脉（出血动脉） 继发性脑水肿和脑缺血 颅内压增高、脑疝形成巨大动脉瘤脑出血临床表现基底节区出血壳核出血丘脑出血尾状核头出血桥脑出血 小脑出血 脑叶出血 脑室出血实验室检查 CT MRI 其他出血量的估算（ml）0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层数层厚（cm）脑出血诊断 多数为50岁以上的高血压患者 在情绪激动或活动时突然发病 突然头痛、呕吐，意识障碍和脑局灶症 状 病情发展迅速 CT检查可见脑内高密度出血区脑出血治疗 一般治疗 控制脑水肿，降低颅内压 控制血压160/95mmHg 200/110mmHg 防治并发症 康复治疗外科治疗手术方法手术适应证禁忌证：4小时内进行穿颅清除术易再出血，宜在624小时内进行开颅血肿清除术 锥孔穿刺血肿抽吸 立体定向血肿引流术 脑室引流术血肿量在大脑半球3050ml，丘脑1530ml， 小脑为10ml以上 中线结构移位0.51cm 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在。深昏迷、双瞳孔散大、光反应 消失、去脑强直 心、肺、肾等脏器功能严重损 害，或消化道出血第四节 蛛网膜下腔出血原发性：脑底部或脑表面部位血管破裂，血液直接