住院医师培训制度 与发达国家的差距和我们的借鉴李丽亚提纲v住院医师培训制度概要v美国住院医师培训制度简述v美国放射科住院医师培训v中美培训制度的差异思考住院医师培训制度概要v国际公认，高等医学教育连续统一体应包括三个阶段本科教育获得20%的在工作中使用的基本医学知识毕业后医学教育承上启下，规范的住院/专科医师培训继续医学教育阶段不断提升临床医师的综合诊治能力80%住院医师培训制度概要v定义：住院医师培训是指住院医师在上级医师的指导下进行 临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在 某一认可的医学专科中的第一阶段所需的知识、技能和态 度，即培养核心能力 。l意义： 1.是毕业后医学教育专科医师培养的重要组成部分 2.是加强医疗队伍建设和提高医师质量的重要手段 3.是提升医疗服务水平的重要环节和措施住院医师培训制度概要v美国 ：始于1893年，被全世界认可并成为美国医学教育 过程的重要组成部分v中国： 1921年由北京协和医学院首次实行，并提出了严格的24 小时住院医师负责制和总住院医师负责制1962年拟定了住院医师培训考核试行办法，因文革未实现1979年高等医学院附属医院住院医师培训考核试行办法 1995年临床住院医师规范化培训大纲1998年临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法 住院医师培训制度概要v2003年WHO委托世界医学教育联合会（WFME）制度公 布了毕业后医学教育全球标准v标准包括9个领域38项内容：任务和成果、培训过程、受训者的考核、培训者、人员 配备、培训环境和教育资源、培训过程的评估、管理和行 政、继续不断更新v标准的采用将为对毕业后医学教育负有责任的政府、 组织和机构构建一个新框架，以此进行自评v作为国际上普遍承认的标准，也为国家和地区对毕业后医 学教育项目评鉴和认可提供依据：美国住院医师培训制度简述v美国住院医师培训专业机构（ACGME）vACGME:美国毕业后医学教育认证委员会，是私立的非盈利性组织， 是美国住院医师培训的国家认证权威机构v组成：由5个委员组织组成，即美国医学会（AMA）全美医院协会（AHA）、全美医学院协会（AAMC）、全美医学专科 委员会（ABMS）v职责：ACGME负责制定全国资格认证标准，包括（1）针对承担培训的机构 的要求: (2)针对机构内各专业及亚专业培训项目/基地的要求： （3） 针对所有项目的统一要求负责认证和定期审查全国住院医师培训项目/基地负责认证和定期审查是否具有继续培训项目的资格美国住院医师培训制度简述v美国住院医师培训项目的财政资助： 1.来源美国政府是住院医师培训项目的主要资助单位， 根据住院医师数量向教学医院提供资助并通过联 邦医疗保险计划提供间接资助，各系或各培训计 划承担住院医师教育培训的其他费用，包括辅助 人员工资 2.美国住院医师培训计划严格“以培训为主而非服务 为主”美国住院医师培训制度简述v美国住院医师培训项目的目标：要求住院医师在有效的培训时间里获得成为后续高级 住院医师所具备的核心能力v人际关系与沟通技巧：产生有效地信息交流，能与患者及其家庭和其 他健康专家组成治疗团队，并保持良好的合乎道德的医疗关系v职业素养：通过对承担职业责任的承诺，对伦理原则的遵守以及对多 样化患者的尊敬与理解，满足患者和社会的需求，追求卓越来证明v以大系统为基础的实践：通过以上行为证明，对广泛医疗实践、卫生 服务内涵和系统资源有深入了解和意识，能够与相关人员。部门合作 ，共同协调、改善医疗质量。美国放射科医生的培养道路高中毕业 （12年级毕业）大学本科4年 获得学士学位医学院 4年 获得医学博士学位住院医师 含临床5-6年通过国家考试 获得资格美国放射科住院医师培训v对培训基地要求v确保向所有住院医师提供足够的影像诊断各个亚 专业和介入操作的训练v提供正规的放射生物、放射物理和核医学的培训v提供足够的研究机会以保证住院医师能很好的完 成他们自己的科研设计美国放射科住院医师培训v对亚专业培训要求v必须保证能通过执照考试的12个亚专业训练：神经 骨关节 胸部 消化 泌尿 体部CT MRI 儿科 乳腺 介入/血管 超声 核医学参加读片、报告、听课、讨论、病例随访年复一年多次轮转，反复强化美国放射科住院医师培训v对实际操作要求v必须参加并掌握介入操作/血管造影v必须掌握超声检查的基本操作v在CT/MR轮转时要包括能自行完成病人检查操作 ，并进行图像后处理美国放射科住院医师培训v对参加学术讲座要求v参加每日读片和每周1-2次的疑难、病理读片v参加每日中午的科内学术讲座，主要由科内医生 和高年住院医师主讲，一般每月邀请1位院外教授 （国内、国外）讲授v参加每周和不同临床科室的联合读片v评价科内学术讲座的内容和质量美国放射科住院医师培训v对读书的要求v第一年必须参加基础放射学、放射生物、放射物 理和核医学的正规授课学习v几乎每个住院医生人手一本“Radiology Menu”v参加每月的科内读书报告会v各种准备执照考（Board Exam）试的参考书美国放射科住院医师培训v对科研的要求v大多数是参加科内的科研工作v可以选择1年时间专做科研工作训练v少数医院（学校）要求所有住院医师参加3个月的 科研工作v参加科研时要参加每1-2月一次的科研汇报会v在每年的科室论文会上作论文报告美国放射科住院医师培训v对第四年培训的要求v较为灵活，可以选择自己所喜欢的亚专业延长轮 转（一般最多6个月）v可以选择去外院或国外医院3个月参观学习v提供足够的研究机会以保证住院医师能很好完成 他们自己的科研设计美国放射科住院医师培训v对考试的要求v每年参加科室组织至少涉及6个临床亚专业的口试 或笔试（平均4年淘汰率约50%）v每年参加美国放射学院（ACR）的训练考试v第二年参加属于执照考试前的放射物理考试v完成4年全部住院医师培训后申请参加国家放射医 师职业考试（Board Exam）美国放射科住院医师培训v国家执照考试v分为笔试和口试两部分v两部分考试不能同时报考v淘汰率约25%中美住院医师培训制度差异1.对培训基地教学设备和资源的要求l有专门的组织领导机构，有认证 标准、统一认证、统一管理l住院医师培训是在经过严格评审 获得认可的教学医院中进行l获得培训资格后还要接受长期的 监督，以确保培训的质量l政府提供大部分资金保障v中国医师协会作为专门的领导 机构，但培训尚没有全国范围 的规范化、统一化v我国二级以上医院均可作为培 训基地、受医院等级、地区差 异等因素，水平不同，无法全 面达到要求v培训经费由培训基地（医院）承担，受训人员为医院职工 ，需要为医院创造效益，这就 决定了培训计划有可能让位于 提供医疗服务美国中国中美住院医师培训制度差异2.住院医师获得受训资格的方式v美国住院医师培训职位是 根据毕业生的志愿采取自 愿申请制度v医院面试决定是否给予职 位，不同专业竞争的情况 不同，其比例不同v住院医师在培训期间不是 正式的医院职工，这促使 他们必须勤奋努力充满竞 争意识v我国目前的临床医学专业 毕业生都是先分配到医院 ，再接受住院医师培训v即各医院培训本院的住院 医师，缺乏竞争机制美国中国中美住院医师培训制度差异 3培训方法与考核体系完善程度v美国住院医生培训期间，有严 格考核登记制度，第一年实习 医师结束后，参加各州政府的 执照考试并获得后开始行医v其后根据意愿与专业继续进行 住院医师培训，完成统一的、 规范的大系统和专科的轮转时 间和培训目标v评估贯穿整个过程，包括主观 和客观的详细全面的评估系统 ：轮转结束时，指导教师及相 关人员对6个核心能力5分制的 评估，定期全国的初级/高级住 院医师考试v我国住院医师在培训单位多以“ 以干代训、以考代训”的形式化v在量化考核上各行其是，缺乏 权威机构统一的标准，考核成 绩凭印象定性为主，缺乏量化 考核评估体系，不利于此培训 向高水平发展v我国住院医师轮转常因医疗任 务繁重，人员不足而未能完成 ，使他们阅历缺失、思路狭窄 、核心能力薄弱美国中国中美住院医师培训制度差异 4、带教人员及教学方式v实现1：1的卓越导师制，使培 训有序、规范、严格的执行v教学形式多样化，尤其提问式 教学为主，引入以临床问题为 中心的自学训练和自我学习v将循证医学理论应用于临床教 学中，养成尊重客观科学事实 的思维模式v更加量化的，具体明确的教学 活动，如：定期的讲座、会议 、和研讨会、使住院医师可以 有效和更快的提高自己v我国实行导师制并进行规范带 教仍十分缺乏：v针对临床实践以外的教学活动 的规定比较笼统，没有细化、 制度化、规范化：v临床教学中，传统的填鸭式教 育模式仍是主要方式v在医疗过程中，全凭经验式和 主观猜测的行为在各级医院发 生率较高，忽视理论知识和客 观证据也时有发生，不利于循 证医学的教育和应用美国中国中美住院医师培训制度差异 5、科研能力、理论学习及文献检索能力及水平美国住院医师必须有机会参与科 研工作，学习科研方法，使他们 对各个亚科有教明确的认识，并 在研究发展方向中培养兴趣，确 立今后专业发展方向，在第2-3 年选定课题并撰写论文，在轮转 结束时宣答： 上述方法使住院医师必须关注专 业的动态发展方向和形势，提高 科研水平和文献检索能力 住院医师培训完成临床工作外， 还有一套所在专业完整的学习计 划和时间国内的住院医生，不关注科研的 现象并不少见疲于应付日常工作，没有要求一 定要参与科研工作，没有系统培 训文件检索、收集资料、数据处 理等科研的基本方法：外语水平欠缺美国中国我们的思考-存在的问题v医师队伍整体状况：量大质差，良莠不齐 1、与我国的医学教育结构模式不合理有着必然的联系- 高中毕业后直接进入医学、缺失本科阶段普通高等教育，造成知识 结构的不合理 2、医学教育体系的多元化，造成人才质量参差不齐-学制复杂，包括：临床医学、影像医学：博、硕、本科、大专：八年 制、七年制、六年制（外文）、五年制：临床型、科研型-不同层次、不同办学形式对生源情况、培养内容以及考核标准都有很 大影响我们的思考-存在的问题v医师队伍整体状况：量大质差，良莠不齐 -经过艰难调整，本科医学专业比例由1996年的31.11%提高到2002年的53.34%：大专层次医学专业从1996年的20.44%提高到2002年的34.34%；而中专医学专业侧从1996年的48.45%下降到2002年12.32%；以上比例基本维持到现在。 -据国家医学考试中心统计，2004年参加医师资格考试人数已突破30万人 ，但80%以上仍为大、中专学历，本科学历不足15% -达不到本科学历的中专生、大专生在取得执业助理医师资格五年后方可 参加执业医师考试，获得执业医师资格。但事实是，在获得执业医师 资格前，这些医师早已在临床上（尤其在基层）诊治病人了我们的思考-改进v住院医师培养办法：已启动，待加速 - 执业医师是医师准入的最低标准，必须在临床进行规范化训练，提高 实践技能才能成为一名合格的医师 - 在我国1993年颁布临床住院医师规范化培训试行办法之前，所有 医学毕业生均可不经过规范培训就进入临床 - 在办法颁布之后，能参加培训的执业医师依然还是少数，因为只 有部分省市、医学院校的附属医院、合格基地才能对进入本院的本科 毕业生进行规范化的住院医师培训我们的思考-改进v住院医师培养办法：已启动，待加速 - 同时只有本科生能进入住院医师规范化培训，本科以下学历医学生的 培养和管理问题成为突出问题，暴露了医学教育制度和用人制度的矛 盾- 根据卫生部统计：1993年以来，我国已有20余个省开展临床住院医师 规范化培训，至2004年，认可各种专业培训基地2400个，五年培训通 过人数约52000余人（平均2.7人/基地/年），正在接受规范化培训的 人数约65700