慢性乙型肝炎治疗进展治疗乙型肝炎药物治疗乙型肝炎药物聚乙二醇干扰 素- 2b1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 20081992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定 恩替卡韦聚乙二醇干扰 素- 2a阿德福韦酯拉米夫定IFN- FDA SFDA替诺福韦3慢乙肝防治指南不断更新32001200520072004200620082003APASL7AASLD10美国消化协会治疗规范11APASL12美国消化协会治疗规范9美国消化协会治疗规范5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL12009EASL13AASLD 142010/2015中国指南8中国指南153流行病学 1-59岁人群：HBsAg携带率7.18% 慢性HBV感染者9300万；慢性乙型肝炎2000万 1-4岁人群： HBsAg携带率0.32% 5-14岁人群： HBsAg携带率0.94% 15-29 岁人群 HBsAg 流行率为4.38%预防 单用乙肝疫苗阻断母婴传播阻断率：87.8% 出生后24小时内加HBIG，可提高阻断母婴传播阻断率 出生后12小时内加HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg母亲的哺乳 接种疫苗后普有抗体应答者的保护效果一般可达12年6治疗的总体目标 2015年中国慢乙肝防治指南：慢性乙型肝炎治疗疗的总总体目标标是：最大限度地长长期抑制HBV，减轻轻肝细细胞炎症坏死及肝纤维纤维 化，延缓缓和减少肝脏脏失代偿偿、肝硬化、HCC及其他并发发症的发发生，从而改善生活质质量和延长长存活时间时间 。对对于治疗过疗过程中，对对于部分适合的患者应应尽可能追求CHB的临临床治愈，即停止治疗疗后持续续的病毒学应应答、HBsAg消失、ALT复常和肝组织组织 学的改善66治疗终点 理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，伴或不伴HBsAg血清学转换 满意的终点： HBeAg阳性，停药后获得持久的病毒学应答，ALT复常，伴 HBeAg血清学转换 基本的终点：抗病毒治疗期间维持病毒学应答抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证需同时满时满 足以下条件：(1) HBV DNA105 拷贝贝/ml ；HBeAg阴性者为为104 拷贝贝/ml)；(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，总胆红素水平应20000IU/mlHBsAg20000IU/ml，建，建议议停止治停止治疗疗，改用改用NAsNAs治治疗疗。2、 HBeAgHBeAg阴性患者：阴性患者：1212周周HBsAgHBsAg未下降且未下降且HBVDNAHBVDNA下降下降2lg2lg，建，建议议停止治停止治疗疗，改用，改用NAsNAs治治疗疗。干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠 精神病史 (如严严重抑郁症) 未能控制的癫痫癫痫 未经经控制的自身免疫性疾病 失代偿偿期肝硬化 心衰 COPD 伴有严严重感染 视视网膜疾病甲状腺疾病 既往抑郁症史 未控制的糖尿病 未控制的高血压压 中性粒细细胞计计数 1.0 109/L 血小板 计计数 50 109/L 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定 替诺福韦核苷（酸）类似物治疗核苷（酸）类似物治疗CHB的主要抗病毒药物比较恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦Peg IFN病毒抑制 ALT 复常 耐药率低高+极高+中+无副作用轻微轻微轻微肾毒性 NAs治疗疗程 HBeAg 阳性患者 NAs 治疗总疗程建议 4 年以 上 HBeAg 阴性患者除 HBVDNA 检测不到外，还要求HBsAg 消失，再巩固治疗 1年半（经过至少 3 次复查，每次间隔 6 个月）仍保持不变时，可考虑 停药 肝硬化患者：对于病情已经进展至肝硬化的患者，需 要长期抗病毒治疗。对初治患者优先推荐选用恩替卡 韦、替诺福韦酯。IFN-有导致肝衰竭等并发症的可 能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝 硬化患者也应慎用一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测3尽量避免单药序贯治疗5核苷（酸）类似物治疗的基本原则核苷（酸）类似物治疗的基本原则) )严格掌握治疗适应证 1对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。注意: 无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!谨慎选择核苷（酸）类药物2无论是 HBeAg 阳性还是阴性患者，均优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯核苷(酸)类似物初始治疗患者耐药发生率抗病毒耐药的表现时间HBV DNA (log10 拷贝/毫升)ALT (IU/L)基因型耐药病毒学突 破病毒学反弹 2468ULN生化学突 破肝炎复燃 治疗中密切监测31、治疗疗基线线指标监测标监测 ：定期检测检测 肝脏脏生化指标标、HBV M、根据病情需要监测肾监测肾 功能、CK、血磷、乳酸等；无创创肝纤维纤维 化监测监测 等2、密切监测监测 治疗疗依从性3、不良反应应的处处理：如肾肾功能（主要见见于ADV治疗疗）、低磷性骨病（ADV和TDF）、横纹纹肌溶解（主要见见于LTD）、乳酸酸中毒等4、耐药监测药监测一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4 拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时 就加用阿德福韦酯联合治疗。 替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。 阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。 核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN 联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。耐药药物中国指南拉米夫定加用ADV；换用TDF替比夫定加用ADV；换用TDF恩替卡韦加用ADV；换用TDF阿德福韦酯多药耐药突 变之前未用LAM之前用过LAM/LTD换用ETV或TDF换用TDF；或ETV+ADVETV+LTD,或ETV+ADV核苷核苷类类类类似物耐似物耐药药药药挽救治挽救治疗疗疗疗的建的建议议议议尽量避免单药序贯治疗5有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。特殊人群抗病毒治疗1. 对应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者：根据引起 HBV 再激活可能性大小，将免疫抑制药物分为高 、中、低风险三类，结 HBsAg、抗 -HBc 状态进行预防性抗 病毒治疗的推荐，不再推荐拉米夫定等高耐药药物，而直接建 议选用强效低耐药的 ETV 或 TDF 治疗。2. HBV 合并 HCV：对 HCV RNA 和 HBV DNA 均可检出， PegIFN 治疗 下 HBV DNA 下降不理想时，建议加用 ETV或 TDF 治疗 ；或换用抗 HCV 直接作用抗病毒药物并加用 ETV或 TDF 治疗特殊人群抗病毒治疗3. 对于 HBsAg 阳性或 HBV DNA阳性的急性、亚急性肝衰 竭：建议尽早抗病毒治疗。对于慢加急亚急性肝衰竭及慢性 肝衰竭患者，只要 HBV DNA 阳性就应抗病毒治疗，药物选择建议为 ETV 或 TDF4. 对肝移植患者：推荐尽早使用抑制 HBV 作用强且耐药发生率低的核苷 （酸）类似物治疗，以获得尽可能低的病毒载量，防止移植 肝再感染。根据移植肝 HBV 再感染风险确定术后是否联 合HBIG特殊人群抗病毒治疗5. 妊娠相关情况处理:如果妊娠中后期 HBV DNA 载量大于210*6IU/ml，可于妊娠第 24-28 周开始给予 TDF、LDT 或 LAM 治疗，以减少母婴传播。建议于产后 1-3 个月停药，停药后可以母乳喂养指南还提到了男性抗病毒治疗患者的生育问题，应用干扰素治疗的男性患者，应在停药后 6 个月方可考虑生育；应用 NAs 抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs 治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。特殊人群抗病毒治疗7.儿童的抗病毒治疗：在充分知情同意的基础上，1 岁以上儿童可考虑 IFN -治疗，2-11 岁也可选用 ETV 治疗，12-17 岁可选 用 ETV 或 TDF 治疗，并参照美国 FDA 和 WHO推荐 意见给出推荐剂量。8. 肾损害患者的推荐：对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的 CHB 患者， 应尽可能避免应用 ADV 或 TDF。对于存在肾损害风险CHB 患者，推荐使用 LDT或 ETV 治疗谢谢 谢谢! !