姑息手术的抗凝治疗 段雷雷 阜外医院PICU心脏外科术后的新问题 随着先心病外科技术的发展，越来越多 的复杂畸形患儿得到救治，部分患儿术 后血栓形成及血栓相关性并发症逐渐增 多，如改良B-T分流及全腔术后的血栓 形成 多见于姑息手术后的病人 抗凝目的 预防血栓形成 防止出血改良B-T分流 适用于一些不能根治或在婴幼 儿期一期根治术死亡率很高的 复杂紫绀型先天性心脏病。 分流术的目的是使肺部血流增 加，改善紫绀等症状；扩大肺 血管床，促使肺血管发育，以 利于二期根治手术。 术式有锁骨下动脉或无名动脉 或主动脉肺动脉 应用非生物材料（Gortex血管 ）且管腔细（3-5mm）血流动力学及血栓形成机制 使用了的人工血管，缺少血管内皮细胞 ，大大增加了附壁血栓生成的几率 且管腔较细，一旦血栓形成，容易完全 堵塞整个血管 管道扭曲或周围血管的压迫增加堵塞可 能堵塞的临床表现及治疗 急症：可造成患儿术后猝死 饱和度、血压的急剧下降 心率减慢 治疗： 紧急抗凝，提高血压，心肺复苏 手术 双向格林 适用于右室发育不全的三 尖瓣闭锁，不伴有室缺的 肺动脉闭锁以及各类左室 或右室发育不全、血流动 力学属于单一心室的畸形 。 手术目的是增加肺血流量 ，改善氧供，但不增加心 脏负担。为将来行全腔手 术做准备。 上腔静脉肺动脉血流动力学及血栓形成机制 血液动力学发生改变，血流减慢、淤滞 、粘滞性改变，形成湍流 非体外循环手术，血液未经稀释，Hct 高，血液粘滞度高 上腔静脉测压管 钙离子的持续泵入堵塞的临床表现及治疗 上腔静脉梗阻表现：头面部肿胀、青紫 、静脉怒张、腹壁静脉曲张 中心静脉压升高，血压降低 超声可明确诊断 手术治疗 全腔静脉-肺动脉连接术 手术目的是将体静脉回 流至右心房的血引导入 肺动脉，消除血液在心 腔内的混合，使有功能 的心室向体循环泵血。 上、下腔静脉肺动脉 心律失常：房颤等 Fontan手术前后凝血 机制改变：蛋白C减少抗凝药物 肝素 阿司匹林 华法林肝素 肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细 胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌组织 中更为丰富。 肝素抗凝的主要机制在于通过与抗凝血酶（AT-） 结合，而增强后者对活化的、和凝血因 子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨 碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制 凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白 肝素还可以作用血管内皮细胞，使之释放凝血抑制物和 纤溶酶原激活物，从而增强对凝血的抑制和纤维蛋白的 溶解。肝素 用法：kg4mg/24ml N.S.持续泵入 应用时机：胸液减少后尽早开始监测APTT（活化部分凝血酶原时间 ） 正常值 3440s 参考值：正常对照值的1.52.5倍 ACT（活化凝血时间） 正常值 80 120s 参考值：140 160s 药物过量 本品过量可致自发性出血倾向。肝素过 量时，应立即停用肝素，同时可用1%的 硫酸鱼精蛋白溶液缓慢滴注，如此可中 和肝素作用。每1mg鱼精蛋白可中和 100U的肝素钠 阿司匹林 抑制血小板聚集的作用：是通过抑制血 小板的环氧酶，减少前列腺素的生成而 起作用 阿司匹林 用法：kg2-3mg 应用时机：肝素应用后48h 优点：口服给药，用药方便 华法林 为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝 细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝 血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因 而具有抗凝和抗血小板聚集功能。 华法林 用法：kg0.1-0.2mg 应用时机：术后第2天 而该药的药理作用易受多种因素影 响，个体差异大，治疗窗窄，剂量 调整困难，需要监测国际标准化比 值(INR)进行抗凝强度监测，如监 测不当会导致出血发生率升高或无 效抗凝注意事项：出血倾向的观察 胸液量、颜色 伤口渗血、穿刺部位渗血血肿 消化道出血：胃液、大便 后鼻咽腔、气道出血 皮肤出血点、瘀斑、紫癜 泌尿系出血：尿液 颅内出血：观察瞳孔变化口服抗凝药物副作用的观察 口服抗凝药物有哪些可能的副作用 组织器官出血，根据出血部位和程度的 不同有不同的表现 皮肤或其它组织坏死； 其它少见的不良反应如：过敏反应、紫 癜、皮疹、水肿、昏睡、不适、发热、 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛和白细 胞减少等。 其他注意事项： 慎用止血药物 尽可能减少有创操作、控制血压 输全血、血浆或凝血酶原复合物 鱼精蛋白、维生素K1谢谢！谢谢！