耳鼻喉科常见急症处理宜昌市中医医院耳鼻喉科 廖贵华耳鼻喉急诊特点 起病急，主观症状重 容易发生纠纷 医师的经验不足易造成误诊 急诊医师的作用不是推诿病人，而是解决 问题 对急诊的诊治基础是对临床体征的重视， 并进行有针对性的检查耳鼻喉科常见急症 出血：鼻出血、咯血等 外伤（开放性软组织挫裂伤、骨折等） 急性炎症：扁桃体炎、会厌炎、鼻/鼻窦炎 、外耳道炎、中耳炎等 喉梗阻 异物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管 急性疼痛：耳痛鼻出血（鼻衄） 常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性 炎症、肿瘤、血液性疾病、心脑血管性疾病如高血压等等 。 常见出血部位及特点： 1.鼻腔前部little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿 童和青少年多见 2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽静脉丛，部位隐蔽， 一般需要鼻窦内窥镜下灼烧处理，部分严重者需后鼻孔填 塞，中老年人多见 3.鼻腔粘膜弥漫性出血鼻粘膜广泛部位，时多时少，合 并全身疾病者多见鼻 的 解 剖鼻的解剖鼻的血管鼻出血的常见部位Little动脉丛上唇动脉鼻后中隔动脉腭大动脉筛前动脉筛后动脉鼻中隔动脉鼻腔外侧壁动脉易出血动脉处理措施 镇静情绪，监测血压、心率 体位：坐位、半卧位 问诊：病因、出血时间、判断出血量、是否经诊 治 检查鼻腔（边问诊边准备检查器械） 局部处理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（复方薄荷 脑滴鼻液）、烧灼、冷冻止血、血管栓塞、手术 治疗 全身治疗：止血、预防感染治疗、控制血压、积 极治疗原发病鼻出血时的正确姿势正确方法是，保持 正常直立或稍向前 倾的姿势，压迫止 血。即使有少量的 凝血块堵住鼻腔也 没有关系，凝血块 中的凝血物质可有 助于血液凝固。填塞法适用仍有活动性出血、弥漫性出血或出血较多、部位不明者若仍有活动性出血，可先用麻黄素棉条（用麻黄素和棉条自 制，不可太湿，用镊子和止血钳将棉条弄扁）填塞鼻腔， 收缩血管止血，亦可更清楚检查鼻腔，明确出血点若填塞后出血可止，可拔出棉条检查出血部位，若出血点明 确，且范围较小，可用可吸收材料明胶海绵填塞（可不复 诊）或继续用麻黄素棉条填塞（需复诊且不要超过24小 时）。若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者， 用 止血凝胶 （瑞纳气囊）、膨胀海绵、凡士林或黄连油纱条 等填塞 。鼻出血TIPS 若出血量大、出血点不明确，不能行鼻腔 填塞者，如外伤或鼻咽癌放疗后患者鼻底 已穿孔，处理措施如下：1.尽快打开静脉通道，止血、补液治疗（注意补 充胶体和晶体，保持电解质平衡）；2.行血常规和血型（含Rh）、急诊生化和凝血四 项检查；3.下病重或病危通知；4.根据病人实际情况请介入科会诊；5.做好输血和抢救的准备。 若见鼻腔肿物出血，除紧急处理外建 议患者需进一步检查和治疗! 对于鼻咽癌放疗后出血需要重视，因 为侵蚀颈内动脉的大出血死亡率100%咯血 病因：天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤 等。 症状：咯痰中见血丝，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干 痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不适等 诊断：结合患者的病史及症状体征予初步诊断，如咯血查 因：鼻出血？急性咽喉炎？喉CA? 肺CA？胃出血？ 处理措施：对症处理，出血量少、可给与止血药口服；若 出血较多则需急查血常规、急诊生化、凝血功能等，予止 血、补液支持治疗。建议行进一步检查以明确病因，可行 纤维鼻咽喉镜和喉部CT/MR、支气管镜和肺部CT、电子胃 镜和上腹部CT等检查。支气管镜检查支气管镜检查图片耳鼻喉科外伤（一） 耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤、鼻骨鼻窦颞骨骨折等 第一步：生命征平稳与否 第二部：保持呼吸道通畅 ，合并伤：胸科、脑外科、骨 科、普外等科室会诊 1.耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤清创缝合、破伤风 疫苗肌注、预防感染、止血治疗，每天换药。 2.怀疑鼻骨鼻窦骨折者：先行鼻骨侧位片或鼻窦CT检查 ，若结果提示鼻骨骨折，待鼻无出血、软组织肿胀消退后 才决定是否需要行鼻骨复位（若不影响外观和通气可不复 位）。若提示鼻窦骨折，看鼻腔有无脑脊液鼻漏，若有建议手术 治疗；若无，可结合病人实际情况决定是否手术复位。耳鼻喉科外伤（二） 怀疑颞骨骨折者，可先行颞骨部CT检查； 若结果提示颞骨骨折，看外耳道有无脑脊 液漏，若有建议手术治疗 怀疑喉部外伤导致甲状软骨板、杓状软骨 等骨折，首先观察患者有无呼吸困难，若 有应先考虑保持呼吸道通畅，再行喉部CT 等检查明确病情后建议进一步治疗鼻骨骨折鼻三维成像鼻骨骨折三维成像耳鼻喉科急性炎症 急性鼻炎/鼻窦炎 急性咽炎 急性会厌炎 急性外耳道炎 急性中耳炎急性鼻炎/鼻窦炎（鼻渊） 病史：着凉、淋雨等病史 症状：鼻塞、流涕、头痛、恶寒发热 查体：鼻腔黏膜色红，鼻腔鼻道见分泌物 治疗：少于7天，抗病毒治疗+滴鼻灵滴鼻； 若有 发热，选用合适抗生素治疗，辨证中药治疗。 7天以上：予抗菌素（二代头孢较常用）+促排（ 氨溴索/吉诺通/切诺）+抗过敏（开瑞坦/仙特明/ 迪皿等）治疗，配合喷鼻、滴鼻治疗。正常鼻腔 急性鼻炎急性鼻炎 急性鼻窦炎急性咽炎（喉 痹）1.急性/化脓性扁桃体炎、扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿及 咽旁脓肿 临床表现：咽痛、吞咽困难 检查见：急性/化脓性扁桃体炎：咽充血，扁桃体表面见 脓点附着 扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭咽弓见充血 肿胀，或触之波动感 咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感 处理措施：建议收留观，I级护理，抗感染、抗炎（地塞 米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓 中药以清热解毒、消肿利咽（通便）为法。咽部解剖图咽部急性化脓性扁桃体炎双侧扁桃体周脓肿急性会厌炎/喉炎（急喉风） 临床表现：下咽痛、气促喘鸣（小儿）、声嘶（ 急性喉炎） 检查见： 急性会厌炎：会厌充血肿胀，甚至成半球状 急性喉炎：喉部黏膜充血肿胀，声带水肿 处理措施：立即收留观，I级护理，监测呼吸情况 ，吸氧，抗炎（地塞米松静滴，注意保护胃黏膜 ）、抗感染、支持治疗，做好开放气道准备 中药以清热解毒、消肿利咽/开音（通便）为法。 颈部脓肿：脓肿形成要尽早切开引流，注 意结核性脓肿处理上有所不同 颈深部感染、脓肿：处理比较困难，病程 超过两周有大血管腐蚀、破裂可能注意喉部喉部解剖图舌根会厌谷梨状窝食道入口急性喉炎急性会厌炎喉梗阻 该病可由急性会厌炎、急性喉炎发展而来。 呼吸困难分四度（徐萌祥，1956）及其处理措施： 一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度呼吸困难 。稍有吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。明 确病因，针对病因积极治疗。（炎症：抗感染+激素） 二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣和吸 气性胸廓软组织凹陷。活动时加重，饮食、睡眠好，无烦 躁不安，脉搏正常。积极治疗病因，酌情做好气管切 开的准备。（炎症：抗感染+激素；呼吸道异物，立即取 出；喉肿瘤：考虑气管切开。）喉梗阻 三度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁 骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安，不易入睡、 不愿进食等。炎症：严密观察呼吸 ，药物治疗+吸氧 ，做好气管切开准备；治疗后未见好转，喉梗阻时间长， 气管切开。肿瘤或其他原因，气管切开后予相应治疗。 四度：较三度更严重，出现坐卧不安、手足乱动，冷汗、 面色苍白或紫绀等明显缺氧现象。昏迷、二便失禁、窒息 甚呼吸心跳停止。立即气管切开，紧急情况下行环甲 膜切开术（24小时内行气管切开术）。咽喉异物（骨鲠） 常见的异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等 较常见停留异物的部位：双侧扁桃体上下 极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁 “一问（病史）二看（咽喉）三检查（纤维 鼻咽喉镜、食管钡餐透视）”咽部异物感染并刺破颈部皮肤儿童勿吞噬剪刀咽喉异物TIPS1.若患者咽反射敏感，可在舌根处行利多卡 因表面麻醉，待患者觉舌麻后再看咽喉；2.部分病人咽腔狭窄，无法暴露会厌谷及梨 状窝，可建议患者行纤维鼻咽喉镜检查；3.若咽喉检查未见明显异物，可建议患者行 食管钡餐透视检查，若发现食道异物，一 定要行食道镜检查及时取出！食道吞钡检查食道镜食道镜下异物取出术（鱼骨）外耳道异物问病史，判断异物的大小、位置和种类 动物性 植物性 非生物性可用甘油或利多卡因、75酒精滴入后用镊子取 出，没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。植物性异物 如豆类、谷、麦粒等 泡胀后觉疼痛难忍，可先用95酒精滴入 使其脱水缩小后再取出，易碎物可分次取 出非生物性异物 如钢珠、小石子、铁屑等 圆形光滑的异物，可用异物钩或小刮匙等 器械沿空隙越过异物将其取出。 切勿用镊子夹取，以防将异物推入深处， 嵌在峡部或损伤鼓膜。 异物较细小者可用冲洗法排出外耳道异物TIPS 不合作幼儿，需在全身麻醉下取出； 异物过大或嵌入较深，难以从外耳道取出 或合并中耳异物时，需手术取出。 外耳道继发感染（检查见外耳道皮肤充血 肿胀），取出异物后行抗感染治疗，或需 先抗感染治疗后取异物。 取出异物过程中外耳道皮肤损伤出血，明 胶海绵填塞+预防感染治疗。耳痛（一） 常见耳痛的疾病有下列几种： （一）外耳道炎或外耳道疖肿 病史：挖耳史等 症状：耳痛，听力无下降，无耳内流脓 查体：耳廓牵拉痛，耳屏按压痛，外耳道皮肤色 红肿胀或见肿物隆起，表面光滑，色红，边界清 ，鼓膜无明显充血或不能窥及 治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者 可酌加尼美舒利口服坏死性外耳道炎耳痛（二） （二）外耳道耵聍堵塞 病史：外耳道污水进入或游泳史 症状：耳胀痛、堵塞感、听力下降 查体：外耳道耵聍堵塞，或见皮肤色红肿 胀，鼓膜不能窥及 治疗：清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿 胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净 ，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利 口服。耳痛（三） （三）急性化脓性中耳炎 病史：有感冒病史，或无明显诱因 症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，或耳内 流脓（小儿哭闹） 查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通 畅，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血见白点（成脓 期）；鼓膜穿孔、流脓（化脓期） 治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者 可酌加尼美舒利口服；流脓者可予双氧水清洗患 耳、左氧氟沙星盐眼水滴耳。急性中耳炎正常鼓膜耳痛（四）（四）急性分泌性中耳炎 病史：有感冒病史，或坐飞机后 症状：耳痛，耳内堵塞感，听力稍下降或 下降不明显， 耳鸣（小儿哭闹） 查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外 耳道通畅，鼓膜充血或见积液征 治疗：抗感染+促排+抗过敏治疗，配合滴 鼻，耳鼻喉科随诊。分泌性中耳炎耳痛（五） （五）耳带状疱疹 病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因 症状：耳内和耳周疼痛剧烈，或耳甲腔和外耳道 皮肤见疱疹，面瘫（稍后出现）、耳鸣、听力稍 下降、眩晕 查体：耳廓和外耳道感觉神经（面神经、第V、 IX、X脑神经及第2、3颈神经分支）区见疱疹、 疼痛 治疗：糖皮质激素+血管扩张剂+维生素+抗病毒 治疗，耳鼻喉科随诊；若尚未出现面瘫或已出现 ，告诉患者可能会出现面瘫或面瘫加重。耳痛（六）（六）大疱性鼓膜炎 病史：有感冒病史 症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，伴头痛 、发热等（小儿哭闹） 查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通 畅，鼓膜及临近的外耳道皮肤充血，鼓膜见血疱 （常位于后上方）；若血疱破裂，可见分泌物流 出 治疗：抗感染治疗，疼痛剧烈者可酌加尼美舒利 口服；耳鼻喉科随诊。大疱性鼓膜炎