第二节 四诊八纲一、四诊概述 诊法是中医诊察收集病情的基本方法。主要包括 望、闻、问、切四诊。通过四诊所收集到的病情 资料，是判断病种，辨别证候的主要依据 辨证，指通过对各种临床资料的综合、分析，对 疾病当前的病理本质作出判断，辨识为完整证名 的诊断思维过程概述“四诊”主要内容：望：神、色、形、态及局部望诊 闻：听觉、嗅觉问：询问病情与病史切：脉诊与其他按诊方法 症状与体征：症状：主观不适应的感觉体征：客观检测出的异常征象二者常合称为广义“症状”，简称“症”概述“望而知之谓之神；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。”难经六十一难中医特色诊法：舌诊、脉诊诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为 辨病、辨证提供判断依据（一）望诊 望诊，是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察，用以诊察了解疾病的一种方法望诊是中医诊法的重要组成部分包括:全身望诊、局部望诊全身望诊望神 望色 望形 望态望神神与精、气的关系非常密切精气是神的物质基础，而神是精气的外在表现，三 者盛则同盛，衰则同衰观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，判 断病情的轻重和预后内经曰：“得神者昌，失神者亡” 神是人体生命活动的总的体现，具体反映于人体 的目光、面色、表情、神识、体态等方面 望诊的重点又在于观察目光、表情和动态望神（一）得神：又称有神表现：目光灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不露；神志清楚，表情自然；肌肉不削，动作自如。意义：精气充盛，无病。虽病而精气未衰，病轻。望神（二)失神：又称无神1.精亏神衰而失神 表现：两目晦暗，目光无彩；面色无华，晦暗暴露；精神萎靡，意识朦胧；肌肉消瘦，体态异常。 意义：精气虚衰，病情重。2.邪盛神乱而失神 表现：神昏谵语，循衣摸床，撮空理线 意义：邪气亢盛，扰乱神明，病情重。望神望神望神（三)假神概念：危重病人出现精神暂时好转的虚假现象。表现：突然目似有光；突然面泛红如妆；突然精 神振作；突然能食；突然声高多语。意义：精气极度衰竭，正气将脱，阴阳离决，属 病危。古人比作“回光反照”、“残灯复明”望神假神与重病好转的区别：假神特点：突然出现，迅速消失。且“好转”与整体状况不统一重病好转：由重而轻，逐渐好转。好转与整个病情相一致望面色原理1.面部的血脉丰富，为脏腑气血之所荣内经说：“十二经脉，三百六十五络，其气血 皆上于面而走空窍。”所以望面色就可以诊察脏 腑气血的盛衰2.面部与脏腑相关，脏腑的生理病理可以反映在面 色。故通过望面色就可以了解内脏的病变 色与泽的意义 1.面部颜色：反映气血的盛衰和运行情况，判断疾 病的性质和部位2.面部光泽：反映脏腑精气的盛衰，判断疾病的轻 重和预后望色常色与病色 1.常色正常生理情况下的面部颜色与光泽特点：明润、含蓄中国人的面色：光明润泽，红黄隐隐 2.病色 特点：晦暗、暴露青色：主寒证、痛证、血瘀、惊风。 1. 面色淡青或青黑： 属寒盛、痛剧望色2.面色青黄：见于肝郁脾虚3.面色与口唇青紫：心气、 心阳虚衰，血行瘀阻，或 肺气闭塞，呼吸不利所致4.小儿眉间、鼻柱、唇周发 青者，多属惊风望色赤色：主热证 望色1. 满面通红：实热证3. 久病重病面色苍白，却时而泛红如妆、游 移不定者，属戴阳证。 （见于假神）2. 两颧潮红 ：虚热证黄色：主脾虚、湿证 _望色2.面黄虚浮属脾虚湿蕴 1.面色萎黄，脾胃气虚，气血不足3.黄疸：面目 一身俱黄望色阳黄：面黄鲜明 如橘皮，湿热为 患阴黄：面黄晦暗 如烟熏，寒湿为 患白色：主虚证、寒证、失血望色1.面色淡白主气虚、血虚或失血 2. 面白虚浮:属阳虚 证；或阳虚水泛 望色3. 面色苍白 属阳气暴脱或阴寒内盛黑色：主肾虚、痛证、水饮、瘀血 望色1.面黑干焦，多属肾阴虚2.面黑暗淡或黧黑，多属肾阳虚3.眼眶周围发黑者，多属 肾虚水饮或寒湿带下望色4.面色黧黑，肌肤 甲错者，多属血 瘀日久所致 舌诊舌诊是中医诊断疾病的重要方法 舌通过经络与五脏相连，因此人体脏腑、 气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化 ，都有可能客观地反映于舌象 舌诊主要包括观察舌质和舌苔两个方面的 变化舌诊脏腑病变反映于舌面舌诊望舌质（望舌体神、色、形、态）舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。反映脏腑虚实，气血盛衰望舌苔 （望苔质和苔色） 舌苔是舌体上附着一层苔状物。反映病邪深浅，胃气盛衰正常舌象 舌象特征：舌 体柔软灵活， 舌色淡红明润 ；舌苔薄白均 匀，苔质干湿 适中 正常舌象简称 “淡红舌，薄 白苔” 临床意义：提 示脏腑机能正 常，气血津液 充盈，胃气旺 盛（1）望舌质（1）望舌神 舌神，即舌之神气。舌体运动灵活，舌色红润， 鲜明光泽，为有神之舌，诸病皆吉，预后良好； 舌体运动异常，舌色晦暗，干枯无光，为无神之 舌，诸病皆凶，预后不良。 （2）望舌色 舌色即舌体颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛 、青紫舌几种。淡白舌 舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的 ，甚至全无血色，称为淡白舌。 临床意义：主虚证，寒证或气血两虚。 淡白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。 淡白光莹, 或舌体瘦薄，则属气血两亏。红 舌 舌象特征：较正 常舌色红，甚 至呈鲜红色， 称为红舌临床意义：主 热证 舌红干甚则起 芒刺，或兼苔 黄燥实热 证 舌红而少苔， 或有裂纹或光 红无苔虚 热证绛舌临床意义：里热亢盛、阴虚火旺 舌红绛而干，或有红点、芒刺 温病热入营血（外感病） 舌红绛少苔或无苔，或有裂纹 阴虚火旺（内伤杂病）青紫舌 舌象特征：全舌或舌色中呈青色或 紫 色，或局部舌面见青紫色斑点 临床意义: 主气血运行不畅（即血瘀证、热证 、寒证） 舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳 虚阴盛，气血不畅之证 舌青紫深绛，苔少而干 多属热 毒炽盛，深入营血之证 舌青紫而暗，有瘀斑点多属瘀 血内阻，络脉瘀滞之证(3)舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等 老嫩：舌质坚敛苍老，多为实证；舌质浮胖、嫩滑，多属 虚证 胖瘦：舌体肥大肿胀，为胖大舌，多为水湿痰饮阻滞。舌 体瘦小、干瘪，多为气血阴液不足 芒刺与裂纹：芒刺是舌上的乳头(味蕾)突起，裂纹是舌面 上有明显的裂沟。为阴血不足，邪热内盛 齿痕：舌边见齿印。脾虚水湿内停 (4)舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软 、强硬、吐弄等2.望舌苔舌苔是胃之生气所现 正常的舌苔: 为薄白一层，白苔嫩而不厚， 干湿适中，不滑不燥 观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥舌 诊舌 诊（1）望苔色 舌苔之颜色。其变化主要有白苔、黄苔、灰、黑苔四类。 白苔：主表证、寒证 黄苔：主热证，里证 灰苔与黑苔同类。浅黑苔即称为“灰苔”；深灰苔即称为 “黑苔”。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，其中苔质润 燥是鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征。舌苔灰黑而干 主里热之重证 多因里热已极，热炽津 伤所致。舌苔灰黑而润 主里寒之重证 多因阳虚寒极，痰饮寒 湿内阻所致。 (2)厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。 薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较 轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有 胃肠积滞；或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛 ，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气 的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存，而少 苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大 虚，缺乏生发之机 (3)润燥：反映体内津液的情况。正常苔不 干不湿，无苔干燥为体内津液已耗；舌苔 湿润表明津液未伤，苔面水分过多伸舌欲 下滴，称滑苔，则示体内有湿停留 腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑 的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿 内盛，亦见于胃中有宿食舌 诊(二)闻诊 闻诊是通过听声音和嗅气味用以来诊断疾病的方法内容：包括听声音和嗅气味两个方面原理：由于声音和气味都是在脏腑生理活动和病理变化中产生的，所以通过声音与嗅气味的异常变化便可诊察病情问诊医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了 解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其 它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法 问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病史、既 往史、个人生活史、家族史等。询问之时，应根 据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实 际情况，有针对性地进行询问张景岳十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”（四）切诊切诊 包括脉诊和按诊 脉诊，亦名切脉，是指医生用手切按病人有关动脉，根据 脉动应指的形象，以了解病情，辨别病症的诊察方法。 切脉以断病，是中医学独特的诊断方法，有着悠久的历史脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与心脏的搏动，心气 的盛衰，脉道的通利和气血的盈亏直接相关。人体的血脉 贯通全身，内连脏腑，外达肌表，运行气血，周流不休， 所以，脉象成为反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信 息寸口诊法 “寸口”及“寸、关、尺”的概念 寸口又称气口或脉口。寸口诊法是指单独 切按桡骨茎突（桡后高骨）内侧的一段桡 动脉的搏动现象，以推测人体生理、病理 状况的一种诊察方法 寸口脉分为寸、关、尺三部，高骨内侧下 方为关部，关前为寸部，关后为尺部。两 手各有寸关尺三部，共六部脉。寸关尺三 部又可施行浮、中、沉三候脉诊脉诊寸口分候脏腑难经左手：心、 肝、 肾小肠、胆、 膀胱右手：肺、 脾、 肾大肠、胃、 命门 诊脉方法 1、体位 病人的体位是正坐或仰卧，腕关节下垫 一松软的脉枕 2、平臂 无论正坐或仰卧位，前臂应自然平展，与心 脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上 3、时间 诊脉最理想的时间是清晨，实则不必为拘 ，随时可诊 脉诊4.指法（1）布指 交叉取脉：即医生以左手诊病人右 手的脉，右手诊左手的脉 中指定关：即先用中指在高骨内侧 下方定关位，再以食指在关前定寸 位，以无名指在关后定尺位 指目触脉：三指微曲弓形，使指端 齐平，触脉，疏密适当脉诊脉诊寸口诊法：寸关尺定位脉诊（2）指力指法 轻手循之曰“举”（即用较轻的力 触按至皮肤），称为“举法”，又 称“浮取”、“轻取” 重手取之曰“按”（即用较重的力 触按至筋骨），称为“按法”，又 称“沉取”、“重取” 不轻不重，委曲求之曰“寻”（即 用不轻不重的触按至肌肉），称为 “寻法”，又称“中取” 脉诊正常脉象 正常脉象又称平脉、常脉 脉象特征：三部有脉，不浮不沉，不快不慢，一 息45至，不大不小，从容和缓，节律一致，尺 部沉取有力。并随生理活动和气候环境的不同而 有相应正常变化 有一些人，脉不见于寸口，而从尺部斜向手背， 名叫斜飞脉；若脉出现在寸口的背侧，名叫反关 脉。此属于挠动脉解剖位置的变异，不属于病脉常见病脉疾病反映于脉象的变化，称病理脉象，简称“病 脉” 由于对脉象感觉和体会的差异，历代医家对脉象 的分类及命名亦有所不同。近代临床常分为28种 1.浮脉脉象：轻取即得，重按稍减而不空。浮在皮毛， 如水漂木，举之有余，按之不足。为脉位浮浅。主病：表证沉脉脉象：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。沉行筋骨，如水 投石。为脉位深沉主病：里证。 迟脉脉象：脉来迟慢，一息不足四至主病：寒证，迟而有力为实寒，迟而无力为虚寒 数脉脉象：脉来急促，一息五到六至（不及七至）。脉率较正常为快主病：热证。亦见于里虚虚脉脉象：三部脉举之无力，按之空虚。应指松软。为脉紧张度减弱，脉 管充盈度不足主病：虚证，多为气血两虚 实脉脉象：三部脉充实有力。实脉是有力脉的总称。脉管宽大，脉搏力强主病： 实证 滑脉脉象特征：往来流利，如珠走盘，应指圆滑。（正气盛而血管张力小 ，弹性大。）主病： 主痰饮，食滞，实热 涩脉脉象：脉形细而迟，往来艰涩不畅，如轻