第7章 泌尿系统疾病患儿的护理沈阳护理学院 范尼娜学习目标1.叙述泌尿系统疾病患儿的护理评估 2.记住泌尿系统疾病患儿的护理诊断/医护合作解决 的问题 3简述泌尿系统疾病患儿的预期目标 4.解释泌尿系统疾病患儿实施的护理措施 5.说出泌尿系统疾病患儿的护理评价 6.护理工作中能体谅患儿及家长的心情,体现儿科护 士的爱心、细心、热心、诚心第1节 急性肾小球肾炎患儿的护理病例1:6岁男孩，2周前患扁桃体炎。2天来眼睑浮肿，尿少，食 欲不振，排洗肉水样小便2次，前来就诊。 查体：T37.8，P84次/min、R20/minBP150/110mmHg眼睑水肿，尿少，呈洗肉水样，心肺正常，下肢非凹陷性 水肿。尿常规：尿蛋白 +，大量红细胞，少量白细胞和管型医生以”急性肾炎”收入院请您提出：如何对患儿护理评估？他的护理诊断有哪些？ 其中哪项为首优护理诊断，如何实施护理措施？一、护理评估(一）致病因素发病前 13 周有无上呼吸道或皮肤感染史 （二）身体状况 1. 症状评估 询问患儿是否有水肿，水肿开始的时间、发生 部位；是否有尿的改变， 24 小时排尿次数、尿量；观察 尿的颜色，肉眼血尿的程度和持续时间；有无全身不适、 乏力、食欲不振、发热等全身症状；询问治疗及用药种类 、剂量、次数、副作用等 2.护理体检 生命体征和神志，测量体重、腹围 ，检查有无 水肿、颈静脉怒张、端坐呼吸、肺部啰音、心率增快及奔 马律、血压升高、心悸、气短、不能平卧等循环充血表现一、护理评估（三）辅助检查 1.尿常规 有无血尿、蛋白尿和管型尿 2.血常规 分析有无贫血，贫血的程度；有无白细 胞总数和中性粒细胞增高 3.ESR、抗“O”及补体检查；必要时尿素氮和肌酐（四）心理社会状况 对卧床休息难于配合，可产生焦虑、失望、否认、 对抗等心理 二、护理诊断/医护合作解决的问题1.体液过多 与肾小球滤过率下降，水钠潴留有关 2.营养不足 与水肿导致消化功能下降及限盐饮食 有关 3.潜在并发症 急性循环充血、高血压脑病、急性 肾衰竭 4.焦虑 与病程长、医疗性限制及知识缺乏等有关 5.知识缺乏 与患儿及家长缺乏急性肾炎护理和预 防知识有关三、护理目标1.患儿水肿明显减轻或消退 2.患儿食欲增强，进食量增加，摄入量达到患儿的 需要量 3.患儿住院期间不发生严重循环充血、高血压病、 急性肾衰竭或发生时能被及时发现 4.患儿焦虑程度减轻或消失 5.患儿及家长理解休息及饮食调整的重要性，配合 治疗及护理，对康复有信心四、护理措施1.休息 强调起病12 周内绝对卧床休息,避免心力衰竭和 减轻肾脏负担。急性期需卧床23周，直至水肿 消退、血压降至正常、肉眼血尿消失,可下床轻微 活动；病后 23 个月若离心尿红细胞10 个/HP ，血沉恢复正常可上学，但仍需避免体育活动； Addis 计数正常后方恢复正常生活四、护理措施2.饮食 起病 12 周内，每日食盐12g，肿退后 35g给予高糖、高维生素、适量蛋白和脂肪、易消化 的饮食，少量多餐以减轻水肿的胃肠道负担氮质血症时限制蛋白质每日 0.5g/kg；待尿量增加 ，肿退，血压正常后，恢复正常低盐无盐饮食阶段，可调换饮食口味，用糖醋调 料代替食盐，停止进食香蕉、橘子含钾高的食物四、护理措施3病室要阳光充足、空气新鲜、安静、保持良好的 通风；要与感染性疾病患儿分室居住。对年小的 病儿要协助生活护理；每天热敷肾区1次，并做好 肾区的保暖，以解除肾血管痉挛，促进肾血流循 环，增加肾小球滤过，以达到利尿效果四、护理措施（二）病情观察 1.观察尿量、尿色，准确记录 24 小时液体出入量， 应用利尿剂时每日测体重。按医嘱每周取清晨尿 2 次，进行尿常规检查，如有急性肾衰竭，每日 留尿送检 2.密切观察呼吸、心率及节律、脉搏等变化，警惕 严重循环充血 3.观察血压变化，如血压突然升高、剧烈头痛、恶 心、呕吐、复视或一过性失明、抽搐、昏迷等， 提示高血压脑病，配合医生积极抢救四、护理措施4观察有无恶心、呕吐、乏力、嗜睡、惊厥、昏迷 等氮质血症的表现；注意有无四肢软弱无力、心 音低钝、腹胀、肠鸣音减弱、呼吸困难、腱反射 减弱等高血钾表现；有无厌食、恶心、呕吐，呼 吸深大、口唇樱红色等代谢性酸中毒表现。如尿 量持续减少，出现以上症状时，要警惕急性肾功 能不全。应及时向医生报告，并做好相应护理和 医疗配合四、护理措施（三）治疗配合 1.观察药物疗效和副作用熟悉常用利尿剂、降压药种类、适应证、剂量和副 作用 （1）利尿剂 氢氯噻嗪：适于经限制钠水后仍水肿少尿者口服剂量：23mg/Kg.d，分23次 呋噻米（速尿）：氢氯噻嗪应用无效时选用，1 2mg/Kg.次，口服或注射四、护理措施应用利尿剂应重点观察水、电解质紊乱的症状， 常见有低血容量、低钾血症、低钠血症等。静脉 注射呋噻米剂量过大可有一过性耳聋。另要注意 给药时间，避免高峰期在夜间，影响患儿睡眠休 息。 （2）降压药 凡经休息、限盐、利尿而血压仍高者 给予降压药四、护理措施硝苯地平：开始剂量为0.25m（Kg.d），最大剂 量1mg/（Kg.d），分3次口服。利血平：首剂0.07mg/Kg，口服或肌内注射，继之 0.020.03mg/（Kg.d），分次口服，最大量不超 过1.5mg/次用降压药后定时测量血压，检查降压效果并观察 副作用。如利血平用后可鼻塞、面红、嗜睡；还 要避免用药后突然起立引起的直立性低血压四、护理措施2预防潜在并发症 （1）预防严重循环充血 易发生起病12周内立即让患儿半卧位、吸氧、并迅速报告医生按医嘱给予快速利尿剂如呋噻米肺水肿时按医嘱使用硝普钠，护士配药时要精确 抽取剂量，用输液泵准确控制浓度和滴速，用药 期间监测血压，随时调节药液滴速，以防发生低 血压。滴注时用避光输液器，以免药物遇光分解四、护理措施（2）预防高血压脑病 出现高血压脑病时遵医嘱使用速效、高效降压药 ，首选硝普钠，用药护理同上。有惊厥时及时使 用止惊药 （3）预防急性肾衰竭病情观察和护理原则基本同成人，但更强调记录 24小时出入液量，严格量出为入，并特别注意高 钾血症、低钠血症及水潴留，积极做好透析各项 准备工作四、护理措施（四）心理护理 病室布置要符合儿童心理特点，根据年龄提供患 儿所喜爱的床上娱乐活动，调整情绪年幼儿允许家长 24 小时陪护，以增加安全感和减 轻焦虑年长儿可帮助联系同学及老师前来探望, 护士可为 学龄儿童补习功课，解除因不能上学带来的心理 压力和分离性焦虑护士用患儿能理解的语言讲解疾病知识和预后， 鼓励与病友交流，创造良好的治疗和休养环境四、护理措施（五）健康教育 1.向患儿及家属宣教本病是链球菌感染后免疫性疾 病，主要是休息及对症治疗。防治感染是预防本 病的关键，一旦发生上呼吸道或皮肤感染，应及 早应用青霉素（或红霉素）链球菌感染后13周 内应随时检查尿常规 2.向患儿及家属宣教限制活动是控制病情进展的重 要措施，尤起病前2 周最关键。告诉从卧床休息 至下床活动、逐渐增加活动量、恢复上学和正常 活动的标准，增强患儿和家属战胜疾病的信心四、护理措施（五）健康教育 3.向患儿及家属宣教控制饮食的重要性，讲明低盐 饮食虽然造成食欲下降,但可使病情及早控制，使 之患儿及家属自觉配合治疗及护理。 4.向患儿及家属宣教出院后12月仍需适当限制活 动，定期查尿常规，随访时间一般为半年四、护理评价1.说出患儿水肿是否减轻或消退 2.说出患儿食欲是否增强，摄入量是否达到需要量 3.说出患儿有无严重循环充血、高血压脑病、急性 肾衰竭等并发症的发生 4.说出患儿焦虑程度是否减轻或消失 5.患儿及家长能否理解饮食调整的重要性第2节原发性肾病综合征患儿的护理 病例2: 5岁男孩，2天前颜面浮肿渐波及全身伴尿少 而就诊 查体: BP110/70mmHg，颜面、眼睑高度 浮 肿，HR80次/min，肺无啰音，腹饱满，腹水 征（+），阴囊及双下肢凹陷性水肿。 尿常规：尿蛋白+，RBC2-3个/HP,WBC 0-2个/HP.血清白蛋白230g /L,以“肾病综合征 ？”收入院 您作为责任护士，应如何对该患儿进行护理 评估？当前现存的护理诊断有哪些？您如何 实施护理计划？并对该患儿及家长进行健康 教育一、护理评估（一）致病因素应注意评估患儿起病的急缓、是首次发作还是复 发；如为复发病例，应询问病程的长短、是否已 明确诊断并进行正规治疗、用药如何，是否应用 激素治疗及治疗效果等；还要了解发病前有无感 染或劳累，近期有无预防接种史 一、护理评估（二） 身体状况 1.症状评估 高度水肿为本病最突出症状，重点了 解有无水肿、其程度、部位和分布、水肿的性质 、水肿的同时是否伴尿少，尿中有无泡沫。还需 询问全身情况 2.护理体检 重点检查血压、体重、腹水等肾炎性肾病可血压升高；查体时要注意有无胸水 、腹水；有无阴囊水肿；下肢水肿程度，是否呈 凹陷性。还要发现有无感染的征象，如呼吸道感 染、皮肤疖肿等一、护理评估（三）辅助检查 1.尿液检查 尿蛋白定性+，定量0.05- 0.1g/kg.d注意尿沉渣有无红细胞 2.血液检查 血清白蛋白是否减少、有无高脂血症 、血沉是否增快和反映血凝指标有无异常 （四）心理社会状况 年小患儿主要是分离性焦虑年长儿因长期用糖皮质激素引起的自身形象改变 会产生自卑心理，出现抑郁、烦躁、隐瞒、否认家长对患儿非常担忧并担心激素对健康的影响二、护理诊断/医护合作解决的问题1. 体液过多 与低蛋白血症及钠水潴留有关 2营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄 入量减少及肠道吸收障碍有关3.有感染和皮肤完整性受损的危险 与抵抗力低下， 激素的应用及高度水肿有关4.潜在并发症：药物副作用、电解质紊乱5.个人生长与发育异常 与肾病好发年龄正值生长发 育期，久病与住院影响正常发育有关6. 焦虑 与病程长、病情反复、形象紊乱、学习中断 等有关三、护理目标1. 患儿水肿减轻或消退 2.患儿进食量达到适合其年龄的需要量 3.患儿不出现感染或发生时能被及时发现，皮肤保 持完好,无损伤 4.患儿不发生药物副作用、电解质紊乱或发生时能 及时被发现 5.患儿能表现该年龄应有的正常发育 6.患儿焦虑程度减轻或消失，情绪稳定，愉快地接 受治疗和护理四、护理措施（一）生活护理 1.休息 严重水肿和高血压患者需卧床休息有严重胸水或腹水致呼吸困难时，采取半卧位 护理人员协助进食、洗漱及大小便等，一般不必 严格限制活动每日定时下床轻微活动，防止血栓的形成根据病情适当安排文娱活动，使患儿精神愉快四、护理措施2.饮食 (1)调整饮食消化道黏膜水肿使消化能力减弱，应给易消化饮食蛋白摄入量控制在每日 2g/kg左右少食动物性脂肪，以植物性脂肪或鱼油为宜补充各种维生素和微量元素有明显水肿或高血压时短期限盐 (2)制定可口食谱，保证营养摄入，满足生长所需 (3) 重度水肿者适当限钠水摄入，一般不必过分限制四、护理措施（二）病情观察 1观察浮肿变化 严格记录24小时出入量；每日测 腹围1次；每日测体重1次并记录；每周送检尿常 规23次 2观察药物疗效及副作用 护理人员应熟悉肾病常 用药物如利尿剂、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制 剂应用的适应证、药物剂量和主要副作用，以便 正确执行医嘱，预防药物不良反应四、护理措施（三）治疗配合 1皮肤护理 床铺清洁、干燥、平整，衣服宽松以避免擦伤保 持皮肤清洁，及时更换内衣，勤更换体位皮肤皱褶处每天擦洗12 次并保持干燥臀部和四肢水肿严重时，可垫橡皮气垫或棉圈， 骨隆凸部位（如外踝、足跟、肘部等）用棉垫垫 起或用气垫床，预防受压后感染阴囊水肿可用丁字吊带将阴囊托起，保持干燥， 严重水肿者避免肌内注射，防药液外渗四、护理措施（三）治疗配合 2预防感染 应重点强调：向患儿及家属解释预防感染的重要性，肾病易继发感染， 而感染又加重病情或使肾病复