外科学绪论外科学绪论赣南医学院附属医院 江柏青 外科学范畴 外科学发展简史 怎样学习外科学 外科基本原则一、外科学的范畴一、外科学的范畴l外科学是医学科学的重要 组成部分，外科范畴是整 个医学历史发展中逐步形 成的，并且不断更新变化 。1 1、外科学的分类、外科学的分类l（1）损伤：各种机械或者暴力原因引起机体 破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内 脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类 伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。物理、化学烧伤（电流、高热、化学物质 等）冷冻伤：过度的低温造成。兽类、爬虫的叮咬伤。 （2 2）、感染）、感染l由细菌、病毒、寄生虫等作用人体 致病。分为特异性、非特异性特异性感染是指破伤风杆菌、结核 杆菌、真菌等一些特殊性的感染。非特异性感染是指化脓性或一般性 感染。（3 3）、肿瘤）、肿瘤l良性肿瘤 神经纤维瘤 、脂肪瘤、腺瘤等。恶性肿瘤 癌、肉瘤。（4 4）、畸形）、畸形l先天性畸形、后天性畸形 （疤痕挛缩）（5 5）、其它方面）、其它方面l 非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非 感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎 、胰腺炎等。梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、 血栓疾病等。内分泌性疾病：甲状腺机能亢进、 肾上腺皮质功能亢进。l增生性疾病：如骨质增生、前列腺增生 、乳腺增生等。以上疾病虽归外科处理，但不一定 都要通过手术进行治疗，如早期感染、 恶性肿瘤晚期治疗等。2 2、外科学的内容、外科学的内容l麻醉、无菌操作、手术学为外科学的重 要内容。诊断、治疗、复苏、抗休克、镇痛、营 养等。诊断：病史采集、体格检查（外科特殊 情况）、外科病历专科描述、物理检查 和辅助检查的综合。治疗：非手术治疗、手术治疗、综合治疗 、麻醉（普通麻醉、降温或降压麻醉、 体外循环术、心肺复苏术） 无菌术：洗手、消毒、换药。 器官移植术：组织修复（美容、矫形）、 人工器官等。 近年发展是显微外科、腔镜外科微创手 术。3 3、外科与内科的关系和区别、外科与内科的关系和区别l外科和内科的范畴是相对的而不是绝对 的。 外科通常可以通过手术、手法达到治疗目 的，但不是唯手术。 内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病， 但近年来的各种介入技术发展迅速。l外科与内科二者可以互相转化，如胆囊 炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等 。l所以外科学的范畴是会不断更新的。二、外科学的发展简史二、外科学的发展简史l1、我国古代外科的发展周朝疡医学说；秦汉内经的痈疽篇；汉未华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术 等；明朝外科正宗；清朝医宗金鉴，总结正骨疗法。l2、国内外西医的发展 1846年乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观 念（匈牙利） 1872年止血钳（英国）、止血带（德国 ） 1901年发现血型，开始输血。 1929年发现青霉素（美国） 19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血 、输血逐步完善。l60年代 显微外科发展。l70年代 医学影像学发展（超声、CT等 ）为外科的诊断和治疗解决了许多难题 。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术 、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生 物医学、基因诊断及治疗发展。l90年代 微创外科技术发生了飞跃。l3、我国外科发展及成就 50年代仅局限在大城市； 60年代逐渐波及到中小城市； 70年代大、中、小城市均普及；专科设置二级到三级专业。l目前国内外科现状诊断水平治疗技术 普通手术、显微手术、腔镜 外科、介入治疗、器官移植。各专业手术现状三、怎样学习外科学三、怎样学习外科学 1、必须坚持为人民服务的方向、 医德医风；做合格医生，不能唯手术论；、 掌握良好的医疗技术，做到胆大心细，善 于积累经验，大胆创新；、 努力工作，认真对待疾病；、认真对待病人，医生应有整体观念和人文 观念，目前医疗纠纷较多，医生应工作认真、 细致，做好每一个环节；、 正确做好手术，掌握好手术的适应 证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌 握好术前准备和术后处理。2、必须贯彻理论与实践相结合的原则。掌握好理论基础，外科学的每一进展都 体现了理论与实践相结合的原则，如胃 大部切除。外科的灵活性运用，不能完 全照搬理论、固定的观念，必须靠自己 积累丰富的临床经验，并不断进行技术 创新。3、必须重视三基的学习 基本知识、基本技能、基础理论基本知识：包括基础治疗和其它各学科相关知 识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿 瘤淋巴结转移途径。基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检 、无菌观念、外科基本功（切开、分离、止血 、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉 切开等）基本理论：手术适应证、禁忌证、组织 排异反应、药物的选择。四、外科基本原则四、外科基本原则1、外科治疗的目的是挽救病人生命、延长 生命、改善生活质量，在治疗过程中做 到抓主要矛盾，对生命垂危者，以抢救 生命为主，如外伤、休克；对影响生存 的以延长寿命，如癌症；对生活质量差 的以改善生活质量为主，如疼痛患者、 不能正常饮食、肢体残缺、容貌畸形整 形等。2、外科治疗的程序接诊病人-询问病史-体检-辅助检查-拟定治疗 计划-实施目前方案-治疗后随诊及总结经验。 、检查诊断： A、了解病史，查明体征是诊断的基本条件，有 些病人如化脓感染、甲状腺等一检查能确诊； 有些需辅助检查如甲亢、先心肿瘤等。B、辅助检查：包括化验、X 线、超声、细胞学 、内镜、MRI、CT等，下列情况需进行： 、初步诊断后，但需鉴别及确诊类型（病理类 型）； 、诊断明确后，但需确诊程度（早、晚期）； 、未能确诊的，如肿瘤、心血管病； 、留取资料。、诊断：是经过上述的内容综合的结论 ，力争明确无误。术前能确诊的治疗就更好。如诊断不明的也要基本确定，术中探查 ，或通过病理确诊。、治疗 、选择治疗方式：手术（急症或选择性、姑息 性、根治性手术）； 、术前准备充分，如术前医嘱、备皮、术前用 药、术前谈话、签字、术前备血； 、手术术式、麻醉选择； 、术后处理：术后治疗用药、护理级别及其它 辅助治疗，如抗炎、抗癌药物应用； 、术后疗效、预后及患者出院的随诊。结语结语外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科 时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕 业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需 在校时掌握。要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还 不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名 真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医 生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。附：附：一、世界卫生组织医学日内瓦宣言，全文如下：一、世界卫生组织医学日内瓦宣言，全文如下： 在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的 一生献于为人类服务。一生献于为人类服务。 我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。 我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。 我的病人的健康是我首先考虑的。我的病人的健康是我首先考虑的。将尊重病人所交给我的秘密将尊重病人所交给我的秘密。 我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。 我的同道均是我的兄弟。我的同道均是我的兄弟。 我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责 和我与病人之间关系。和我与病人之间关系。 我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即 使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义 规范的事情。规范的事情。 我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。二、医德规范二、医德规范 1 1、忠诚医业，热爱医务工作、忠诚医业，热爱医务工作 2 2、平等待人，对病人满腔热忱、平等待人，对病人满腔热忱 3 3、严谨细致，对工作极端负责、严谨细致，对工作极端负责 4 4、正直廉洁，不谋个人私利、正直廉洁，不谋个人私利 5 5、救死扶伤，不畏艰辛劳苦、救死扶伤，不畏艰辛劳苦 6 6、努力学习，对技术精益求精、努力学习，对技术精益求精 7 7、举止端庄，讲究文明行医、举止端庄，讲究文明行医 8 8、保守医密，维护病人利益、保守医密，维护病人利益 9 9、尊重同行，互相团结协作、尊重同行，互相团结协作 1010、珍惜资源，爱护设施和药械、珍惜资源，爱护设施和药械输血输血输血为一替代性治疗，可以补充血 容量、改善循环、增加携氧能力、 提高血浆蛋白，增进凝血功能。 第一节 输血的适应症、输血技 第一节 输血的适应症、输血技 术和注意事项术和注意事项l适应症l大量失血失 失血 30输全血与CRBC各半。 50输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的 补给。l贫血或低蛋白血症 慢性失血、红细胞破坏及白蛋 白合成不足。术前输CRBC、补充血浆或白蛋白可纠正 贫血及低蛋血症。 l重症感染 适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。l凝血异常 根据凝血异常的原因补充相关的血液成 分。l输血技术l途径 一般周围静脉输血。大量出血可中心 静脉置管或静脉切开。l输注速度 成人510ml/min 老年或心工功 能差1ml/min 小儿10滴/minl注意事项 l输血前核对病人及供血者姓名、 血型及交叉配合单。血袋是否渗漏、血液有无 异常及保存时间。输血时严密观察病人。输血 袋应保留2小时，以备化验检查。第二节 输血的并发症及其防第二节 输血的并发症及其防 治治l发热反应 输血后1520分钟开始。l原因 1免疫反应 体内有白细胞或血小 板抗体 2致热原(蛋白质、死菌或细菌 的代谢产物)污染3细菌污染和溶血 l治疗 症状轻减慢输血速度，严重者停 止输血及对症处理及过敏治疗l预防 严格消毒，控制致热原。多次输 血或经产妇输注不含白细胞及血小板的 血（洗涤红细胞）。l过敏反应 多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全 身性瘙痒或荨麻疹。严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及 腹痛、腹泻甚至过敏性休克。 l原因 1过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某 种抗体 此反应抗体为IgE 2病人因多次输血浆，体内 产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。l治疗 仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给 于抗组织胺物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素 （1：1000 0.51ml）和静脉给糖皮质激素，必要时 气管插管切开。 l预防 有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激 素对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液 、血浆血液制品有过敏史者不能献血献血员采血 前4小时禁食。l溶血反应 是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及， 寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克。 后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。 延迟性溶血反应。 l原因 误输了不合的ABC血型，A亚型、Rh及其它血型不合。 输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。自身免疫性贫血受血 者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。 l治疗 可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血 浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿。治疗抗休 克保护肾功能若DIC明显可使用肝素血浆交换治疗。 l预防 加强输血配血核对工作严格输血规程操作尽量输同 型血。 l细菌污染反应 轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。 l原因 采血和贮存环节污染。 l治疗 立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养 。抗感染及抗休克治疗 l预防 严格无菌制度血液保存期内及输血前按规定检查。l循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。 急性心衰及肺水肿。 l原因 输血速度过快致血容量