危重病人循环状态判别与处理:心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这 与病人的临床状况是否相符和？后负荷如何？病人是否需要补充液体还是减少液体？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管 活性药物？3 MAJOR HAEMODYNAMIC DISORDERS 3 MAJOR HAEMODYNAMIC DISORDERS 主要的三个血流动力学紊乱现象主要的三个血流动力学紊乱现象hypovolemiahypovolemia血容量血容量过过过过低低 vascular tone vascular tone DepressionDepression 血管血管紧张紧张紧张紧张 度下降度下降myocardial myocardial DepressionDepression 心肌收心肌收缩缩缩缩力下降力下降补补补补液液血管加血管加压药压药压药压药正性肌力正性肌力药药药药心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力血液的容量:前负荷心脏克服的血管阻力:后负荷氧交换的场所:肺COCOSV每搏量：SVPreload 前负荷 (回心血量) Afterload 后负荷 (血管阻力 ) Contractility 心肌收缩力SVRSVRCO* 每搏输出量 SV* 血压 BP前负荷* 心肌收缩力* 后负荷*心率 HRSVR*血流动力学参数总结心率动脉压：有创（直接）和无创（间接 ）尿量、皮温及颜色中心静脉压监测漂浮导管监测RAP（110mmHg)RVP（1530/08mmHg)PAP（1530/612mmHg)PCWP（512mmHg)临床症状体症缺乏根据 经验不足差无创心排监测：超声 阻抗法准确性全面性？有创心排监测：肺动脉/热稀释漂浮导管 参数单一准确性？操作及并发症?微创血流动力学：PiCCO 容量监护仪参数全面准确 易操作损伤小Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheterPiCCO 监测原理PiCCO技术是如何工作的 任一标准中心静脉通路 PiCCO热稀释动脉导管 独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容 量监测 所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 用Seldinger技术进行放置 在病人身体内留置时间达到10天甚至更多 注射液温度探头容纳管 （PV4046） 压力传感系统 （PV8115）包括 PV4046心血管状况如何？ 心输出量（CO）前负荷如何？ 全心舒张末期容积 (GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？ 每搏量变异 (SVV)心脏收缩功能如何？ 左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 血管外肺水（EVLW）2- Pulse contour analysis2- Pulse contour analysis脉搏轮廓分析法脉搏轮廓分析法Two different techniques of CO measurement Two different techniques of CO measurement with only one devicewith only one device 一台一台PiCCOPiCCO机器包含了两种测机器包含了两种测COCO的技术的技术1- Transpulmonary thermodilution1- Transpulmonary thermodilution经肺热稀释方法经肺热稀释方法经肺热稀释方法经肺热稀释方法RARALALARVRVLVLVCentral venous accessCentral venous accesscold bolus injection cold bolus injectionFemoral arterial lineFemoral arterial line Temperature detectionTemperature detectionPulmonarPulmonarPulmonary Pulmonary blood volumeblood volumeEVLWEVLWTemperatureinjectiontime经经肺 vs. 肺动动脉热热稀释释Left heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATH arterial thermo- dilution cathetercentral venous bolus injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD (PiCCO)Pulmonary Artery TD (PAC)这两种方法所得CO都是准确的，热稀释方法关注的只是时间 以及温度改变！Tb = Blood temperature Ti = Injectate temperature Vi = Injectate volume Tb . dt = Area under the thermodilution curve K = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得热热稀释释方法所得心输输出量的计计算Tb x dt(Tb - Ti) x Vi x K TbInjectiontD=COTD a心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI)每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全舒张末期容积 GEDV每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPIParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0Clinical applicationClinical application 临床应用临床应用现在有效循环情况如何?心输出量!前负荷怎样补液OR利尿?.全心舒张末期容积! 后负荷如何血管活性药物?系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?左室收缩力指数!是否有肺水肿以及程度?.血管外肺水! ?.PiCCO临床应用CO GEDV dPmx SVR EVLW.Sepsis Shock 感染性休克Cardiogenic shock 心源性休克ALI/ARDS 急性肺损伤/急性呼吸 窘迫症低血容量 GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV 氧供下降 CO 组织缺氧 ScvO2 （CeVOX）血管渗透性上升 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)肺水肿 EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)氧萃取受损 ScvO2(CeVOX)PiCCO技术感染性休克感染性休克(Septic shock)会发生什么状况?PiCCO参数如何来侦测这些问题?心排量是否足够?是否需要容量管理？ 如何管理？灌注压（CVP/PAOP）无法准确反映心内血容量 /前负荷GEDI 可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响PPV和SVV能够动态的显示容量反应性PiCCO技术感染性休克儿茶酚胺类药物：什么时候开始，什么时候结束？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么应当选择正性肌力药物（ inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低应当选择血管收缩药 vasoconstrictors (SVRI)CFI (心功能指数) 和 GEF (全心射血分数) PiCCO技术感染性休克感染性休克病人监测肺水?感染性休克病人可能会因为血管通透性上升出现肺水肿在扩容治疗中，过度补充液体心肌功能受损肺水增加10-15%,ELWI出现升高X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变PiCCO技术感染性休克治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有 局限性 . 使用血流量或者容量参数指导 容量管理或许更有优势 这些技术已经 能够在ICU内实现 PiCCO技术感染性休克 CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000) EVLW = 19-23 ml/kg (4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你会选择扩容治疗吗？A patient with head injury, severe ARDS and septic shock积极的利尿 + 去甲肾上腺素!X定义: 由于急性心衰导致的脏器灌注不足 继发氧供不足和组织缺氧主要症状: 持续低血压， 超过 30分钟收缩压心源性休克低心排 CO心收缩力损伤 GEF(全心射血分数),CFI(心功能指数)组织缺氧 ScvO2 (CeVOX)容量过度 GEDV(舒张末全心血容量