受体阻滞剂应用新进展受体阻滞剂应用新进展慢性心率增快的现代观点一、定义n慢性心率增快是指患者平均心率80bpm，并经常或长期存在的临床情况。n其与窦性心动过速（100bpm）不同，后者常有明显症状及病因，易被发现，并得到相应治疗。n慢性心率增快多是患者交感神经兴奋性长期处于高水平状态慢性心率增快的现代观点n早在1945年，著名学者Levy在JAMA杂志发表的文章指出：心率增快与死亡危险的增加高度相关n心率100次/分者死亡率远远高于心率80次/分）的危害逐渐浮出水面，并受到关注与重视。n与寿命负相关，高居危险因素第二，大量的研究和流行病学的资料表明，慢性心率增快能明显缩短寿命，增加死亡。慢性心率增快的现代观点三、慢性心率增快的危害1.高居第二的心血管病危险因素2.增强及恶化心血管病其他危险因素3.增加心血管病发病率和死亡率Really?慢性心率增快的现代观点n哺乳动物心率-寿命呈负相关龟：心率6bpm 177年老鼠：心率500bpm 2年心率是代谢与能量需要的标志物，心率代谢率体温n 缩短寿命，增加死亡1.高居第二的心血管病危险因素慢性心率增快的现代观点n缩短寿命，增加死亡马鼠仓鼠 猴旱獭 狗猫虎 长颈鹿鲸狮子动物心率与寿命呈反变关系 驴象6bpm 177岁500bpm 2岁慢性心率增快的现代观点n缩短寿命，增加死亡人一生的心率总数相对恒定，用 得越快，完结得越早人体：平均心率70bpm 寿命80岁降到60bpm 寿命93岁慢性心率增快的现代观点健康中年男性4530例观察536年A.HR84bpm时，死亡率与心率增快相关 B.HR90bpm者比60bpm者死亡率高3倍n缩短寿命，增加死亡慢性心率增快的现代观点(2)老年人：心率每增加5bpm心梗猝死 危险性增加14%(3)任何年龄组：都存在上述关系(4)男性多于女性1.缩短寿命，增加死亡慢性心率增快的现代观点1.高居第二的心血管病危险因素n近年来，大量资料证实：慢性心率增快是心血管病的独立危险因素n在心血管病多种危险因素中，仅次于吸烟而位于第二位慢性心率增快的现代观点近年来研究发现，心率增快可恶化与增强心血管病其他危险因素：体重指数高脂血症血液粘稠度胰岛素抵抗糖尿病高血压恶性心律失常血糖血压胰岛素抵抗血脂体重指数 红细胞压积 甘油三酯 高密度 脂蛋白心率 增快心率与心血管病其他危险因素相关性强度2.增强及恶化心血管病其他危险因素慢性心率增快的现代观点心率增快与高血压n慢性心率增快是各年龄组发生高血压的最强预测指标n心率40100次/分时，心率增快与血压增高呈线性关系n与收缩压的相关性明显高于与舒张压的相关性。Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352. 加快的心率正常 心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumseh79.51.6Belgian82.51.3Harvest94.90.6血压正常组高血压组慢性心率增快的现代观点u4项流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的人群中，心率偏快是高血压最强的预测因素之一u研究发现心率与血压之间存在线性关系（40-100bpm范围内）u4530例高血压患者随访结果表明：心率85bpm的死亡率是90100心梗发生例数(10000人/5年)3.增加心血管病的发病率和死亡率增加发病率：AMI慢性心率增快的现代观点（bpm )10000例以色列男性公务员随访5年 80706050400 90100心梗发生例数(10000人/5年)增加发病率：AMI慢性心率增快的现代观点Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352. 加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumseh79.51.6Belgian82.51.3Harvest94.90.6收缩压 (mmHg)3.增加心血管病的发病率和死亡率增加发病率：高血压慢性心率增快的现代观点（bpm )10000例以色列男性公务员随访5年 80706050400 90100心梗发生例数(10000人/5年)增加发病率：AMI收缩压 (mmHg)加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04 p=0.00021601401201000Tecumseh79.51.6Belgian82.51.3Harvest94.90.6增加发病率：高血压慢性心率增快的现代观点心衰者心率 90bpm发生严重心衰比90100心梗发生例数(10000人/5年)增加发病率：AMI收缩压 (mmHg)加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04 p=0.00021601401201000Tecumseh79.51.6Belgian82.51.3Harvest94.90.6增加发病率：高血压心衰者心率 90bpm发生严重心衰比100bpm者比 85bpm的死亡 率是90bpm 比 1009590858075706560555045平均心率（bpm）3.增加心血管病的发病率和死亡率心率与死亡率的U型曲线慢性心率增快的现代观点502010403006003.54.04.53.02.52.01.51.00.5不良事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险比INVEST: n=22 576风险比不良事件（%）1009590858075706560555045平均心率（bpm）3540303.增加心血管病的发病率和死亡率四、慢性心率增快与冠心病n慢性心率增快与冠心病的各个阶段及不同的临床亚型都均密切关系n降低心率的治疗已成为冠心病治疗指南中IIa类适应证n冠心病者与其他人群相比更要像关心血压一样关心心率慢性心率增快的现代观点1. 加剧冠心病其他的危险因素近年来发现，心率增快加剧冠心病其他危险因素：体重指数高脂血症血液粘稠度胰岛素抵抗糖尿病高血压恶性心律失常血糖血压胰岛素抵抗血脂体重指数 红细胞压积 甘油三酯 高密度 脂蛋白心率 增快慢性心率增快的现代观点2.增加粥样斑块的形成心率增快，交感激活，外周阻力增加内皮释放NO内皮功能受损内皮通透性脂质沉着粥样斑块形成证据：Perski：160例青年心梗心率高于85bpm组发病率提高3倍慢性心率增快的现代观点3.增加粥样斑块的破裂心率增快，血管阻力增大，易使脆弱的斑块破裂产生血栓、缺血、坏死纤维蛋白聚集的血小板血流巨噬细胞组织因子证据： 2001 Heidland：106例冠心病方法：评价心率增快与斑块破裂的关系，6个月后冠照结论：80bpm与斑块破裂显著相关慢性心率增快的现代观点4.加重慢性心肌缺血综合征n稳定型心绞痛n无症状性心肌缺血nX综合征n缺血性心肌病 慢性心率增快的现代观点n增加稳定性心绞痛心绞痛是心肌氧的供需平衡破坏的结果，心率、心肌收缩力、左室负荷均增加，心肌氧耗，尤其心率增快，增加稳定性心绞痛的发生平衡破坏需供慢性心率增快的现代观点稳定性心绞痛的发作机制稳定性心绞痛是否发作决定心肌血液供需是否平衡供需平衡平衡破坏需供慢性心率增快的现代观点灌注正常的心肌 保持血管扩张能力缺血心肌 血管扩张调节能力心率冠状动脉扩张血流收缩功能氧耗量氧耗量慢性心率增快与稳定性心绞痛平衡破坏需供每分钟收 缩次数每搏舒张 期缩短血流慢性心率增快的现代观点慢性心率增快与稳定性心绞痛证据：A. 增加心绞痛发作次数Pratt：无症状性心肌缺血结论：80bpm比83bpm是死亡率强预测因素慢性心率增快的现代观点5.促发急性冠脉综合征n不稳定型心绞痛n无ST段抬高的急性心梗nST段抬高的急性心梗以及猝死慢性心率增快的现代观点5.促发急性冠脉综合征心肌收缩力 血管收缩增加斑块 破裂血栓 形成严重心 肌缺血因此，冠心病心率增快是急性冠脉事件（不稳定性心绞痛、急性心梗、猝死）的危险信号急性冠脉 综合征心率增快慢性心率增快的现代观点6. 加重急性心肌梗死 （1）增加心梗发生率84bpm的患者AMI的发生率明显升高，预测能力强于高胆 固醇血症 （2）增加心梗死亡率90bpm AMI住院死亡率是70bpm的2倍Hjalmanson:1806例AMI90bpm是80bpm考虑治疗，85bpm干预治疗n中等量运动后心率：增加20bpm需治疗。慢性心率增快的现代观点五、慢性心率增快的治疗策略3. 药物选择n受体阻滞剂或钙拮抗剂n钙拮抗剂中非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）优于二氢吡啶类（硝苯地平等）。n受体阻滞剂优于钙拮抗剂n自律性、变时性均降低n降低静息及运动后心率慢性心率增快的现代观点五、慢性心率增快的治疗策略Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P59受体阻滞剂控制心率最有效药物类别对心率的影响受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂=血管扩张剂 非二氢砒啶类CCB ACE抑制剂=AT1受体结抗剂=Teo：Meta分析方法：受体阻滞剂5.3万例， 钙拮抗剂万例， 结论：两者均有益、有效证据慢性心率增快的现代观点3. 药物选择4. 治疗目标n静息心率：5060bpmn心衰：5560bpm，n中等量活动：心率增加8bpm为宜14bpm更佳（降低死亡率）502010403006003.54.04.53.02.52. 01.51.00.5不良终点事件发生率 (%)估计的风险率终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率 (bpm)50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST: n=22 576心率与死亡率的U型曲线慢性心率增快的现代观点五、慢性心率增快的治疗策略结论：1.临床医师应高度重视慢性心率增快的危害，应当像关注血压一样关注心率的快慢2.减慢心率的治疗是心血管病防治的重要内容及措施3.心率增快：一个独立的危险因素一个独立的预后因素一个独立的治疗指标慢性心率增快的现代观点五、慢性心率增快的治疗策略国内外指南中对受体阻滞剂 在冠心病治疗中的观点一、原则：迅速、全面、长期二、时机：最佳治疗时间窗：越早越好或24h急性心肌梗死后24h内，无禁忌症，不论是否PCI 、溶栓，均应当迅速应用受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用nI类: 无禁忌证，无论是否溶栓或急诊PCI，应立即口服-阻滞剂。 (证据水平: A)【IIa类: ST段抬高的AMI，无禁忌证，应静脉-阻滞剂。特别伴心动过速或高血压者。 (证据水平: B)】三、适应症受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用四、静脉应用v当患者有以下情况时，给予静脉-阻滞剂v胸痛(给予吗啡后仍未缓解)v反复发作缺血v需控制高血压、心动过速(持续室速或室上速)吕卓人受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用53n阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有此类患者均应长期使用（类，B级）n慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、OMI或左心室功能低下患者应首选阻滞剂（类，A级）受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用五、稳定型冠心病的应用六、心梗后二级预防（ESC专家共识文件推荐，2004）用药背景/适应证推荐类别证据水平所有无禁忌证患者，