创伤评估、早期救治和护理要点学习大纲创伤评估-了解创伤的早期救治-熟悉创伤的护理要点-掌握创伤评估v创伤定义机体受到外界某些物理、 化学或生物性致伤因素作 用后所引起的组织结构的 破坏创伤的分类创伤的分类v 按伤口是否开放 v 按致伤部位 v 按致伤因子 v 按受伤组织与器官多少 v 按创伤严重程度 v 正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员， 进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理。创伤严重程度分类创伤严重程度分类v 危重伤：创伤严重危及生命需要紧急手术或治疗。 v R 10次/分或 35次/分；Cap再充盈时间 2秒； P120次/分或 50次/分；意识障碍严重。 v 重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定 的时间做术前准备和检查，力争在伤后12小时之内急 救处理。 v 轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，无须特殊处理， 手术可在伤后12小时后处理。多发性创伤多发性创伤-多发伤多发伤v 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位 或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命。 v 临床特点： v 多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年 ，应激反应严重、伤情变化快、死亡率高。 v 病情复杂，容易误诊、漏诊 v 处理复杂，常容易顾此失彼 v 伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高 v 伤后并发症多和感染率高 v 注意应与复合伤相区别复合伤复合伤v 人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致 伤因子的作用而引起的创伤 v 基本特点: 类型 v 常以一伤为主 放射复合伤 v 伤情可被掩盖 烧伤复合伤 v 多有复合效应 化学复合伤 创伤评分法评估创伤严重程度的方法有CRAMS 、TS评分法和ISS等，其 中最简单一种是CRAMS法, CRAMS分别代表所评分5个部分的 首写字母C：Circulation循环 R：Respiration呼吸 A：Abdomen腹部 M：Motor运动 S：Speech语言将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重 7为重伤，死亡率为62%，7为轻伤,死亡率为0.15% CRAMS 评分法初步评估-ABCs评估vA、颈椎制动和气道维持（Airway） vB、检查呼吸和通气（Breathing） vC、检查循环、控制出血（Circulation） vD、神经系统状况意识水平（Disabiling ） vE、暴露/环境控制（ Exposure/Envioromentel Control）A A颈部制动颈部制动气道维持气道维持评 估：确定气道是否通畅确定气道是否通畅异物、舌后坠异物、舌后坠 复复 苏苏 心搏呼吸骤停：心搏呼吸骤停：CPCRCPCR 呼吸：呼吸：保持气道通畅、吸氧和通气保持气道通畅、吸氧和通气 休克：休克：静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为静脉通道，快速补液、晶体：胶体比为2 2：1 1 其它威胁生命的情况处理其它威胁生命的情况处理 脑疝监测：监测：心电监护心电监护 BpBp监测监测 SpO2 SpO2 头面部评估头面部评估进一步评估和处理进一步评估和处理 vv 头面有否撕裂、挫伤、面色头面有否撕裂、挫伤、面色vv 再评估瞳孔、意识水平再评估瞳孔、意识水平vv 检查耳、鼻、口腔检查耳、鼻、口腔( (出血、脑脊液）出血、脑脊液）颅脑损伤应注意：v 昏迷史：意识状态、中间清醒期v 脑疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）v 脑疝症状： 昏迷加重，瞳孔、呼吸v 意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。 GCS评分颈部评估颈部评估 vv 检查颈椎压痛，畸形、肿胀检查颈椎压痛，畸形、肿胀 vv 气管移位气管移位 vv 颈静脉怒张颈静脉怒张 vv 皮下气肿皮下气肿 vv 疑有颈椎骨折：即颈托固定疑有颈椎骨折：即颈托固定 胸部评估胸部评估 vv 胸部是否挫伤胸部是否挫伤 vv 胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称vv 反常呼吸（连枷胸）反常呼吸（连枷胸）外固定：加压包扎固定外固定：加压包扎固定内固定：气道内：内固定：气道内：PEEPPEEP vv 检查有无压痛检查有无压痛vv 骨擦音骨擦音vv 皮下气肿皮下气肿vv 听诊听诊：肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远肺呼吸音是否对称，湿罗音，心音遥远vv 叩诊叩诊：高清音高清音气胸气胸 、浊音、浊音血胸血胸vv 辅助检查：胸腔穿刺、胸片、辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CTCT、B B超、胸腔镜超、胸腔镜张力性气胸张力性气胸特征特征 vv 呼吸困难呼吸困难 vv 气管偏向健侧气管偏向健侧 vv 听诊：呼吸音（同侧）听诊：呼吸音（同侧） vv 叩诊：过清音（同侧）叩诊：过清音（同侧） vv 颈颈V V怒张怒张 vv 肋间隙饱满肋间隙饱满大量血胸大量血胸( (1500ml)1500ml) 特征特征 vv 先有低血容量性休克先有低血容量性休克 vv 继而出现呼吸困难继而出现呼吸困难 vv 颈颈V V塌陷塌陷 vv 听诊：听诊： 呼吸音呼吸音( (同侧同侧) vv 叩诊：实音或浊音（同侧）叩诊：实音或浊音（同侧） 心包填塞：查找三联征心包填塞：查找三联征 特征：特征： vv 低低BPBP，脉压小，脉压小 vv 奇脉：吸气时桡奇脉：吸气时桡A A搏动消失搏动消失 vv 心音低而遥远，心搏动减弱心音低而遥远，心搏动减弱vv 颈颈V V怒张怒张 静脉压升高，15cmH2o腹部评估腹部评估vv 腹部有否挫伤腹部有否挫伤vv 膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张vv 听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音vv 叩诊：移动性浊音叩诊：移动性浊音 辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔镜骨盆评估骨盆评估vv 压痛压痛vv 不稳定不稳定骨盆骨折骨盆骨折单处骨折至少失血单处骨折至少失血500ml500ml，而通常为多处骨盆骨折，而通常为多处骨盆骨折多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%40%60% 60% 四肢评估四肢评估vv 畸形、肿胀畸形、肿胀vv 骨擦音骨擦音vv 活动情况，感觉活动情况，感觉多发伤中四肢骨折是最多见约占多发伤中四肢骨折是最多见约占60%60%90%90%四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异 常活动和骨擦音等，常活动和骨擦音等，线检查可明确诊断线检查可明确诊断骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤 vv 注意：注意：闭合性股骨一处骨折失血量可达闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml1000ml肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉肿胀、压痛、畸形、肢体的运动和感觉 脊髓休克脊髓休克脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴释放儿茶酚胺来控制心率和血压，而致血管扩张和血液潴 留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病留在血管内，产生相对性低血容量性休克，无失血，但病 人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗人却表现为失血征象，需缩血管及静脉补液治疗脊椎评估脊椎评估 创伤早期救治创伤的早期救治原则 v 抓住创伤救治“黃金1小时” v 先救治后诊断或边救治边诊断 v VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion)监测心泵功能(P, pulsation)紧急控制出血(C, control bleeding) 早期生命支持是 创伤救治的关键（一）通畅气道、保障呼吸 （二）维持有效循环血量 （三）损伤控制手术 （四）体温控制与脑保护 （五）脏器功能监测与支持 （六）建立ICU主导下的多学科救治小组创伤的早期处理一、通畅气道、保障呼吸v 保持呼吸道通畅 v 保证患者有较好的通气 v 吸氧 v 明显的气胸及血气胸应尽快引流 v 高度重视颈椎骨折的可能性研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现，乳酸水平24-48小时恢复正常其死亡率为25%，48小时未恢复正常的死亡率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关低血容量休克低血容量休克 复苏指南复苏指南 二、维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量晶体液 0.9%生理盐水 优点 等渗 含有少量的乳酸， 含氯高，大量输注可引起 高氯性代酸。 乳酸林格氏液 电解质组成接 近生理，为轻 度低渗 迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响缺点低血容量休克低血容量休克 复苏指南复苏指南 1.尽快恢复（有效）循环容量1.尽快恢复（有效）循环容量低血容量休克低血容量休克 复苏指南复苏指南 由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙,因此不推荐用于复苏治疗。低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。低血容量休克低血容量休克 复苏指南复苏指南 血浆白蛋白右旋糖苷羟乙基淀粉输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加7001000ml，扩容效应 能维持48胶体液1.尽快恢复（有效）循环容量白蛋白：价格昂贵传播血源性疾病羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过敏 反应具有一定的剂量相关 性推荐意见13：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题。 推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。2.有效控制出血常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）对躯体穿通伤患者而言，早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要对可能的心包填塞应予快速诊断或排除术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量适当应用止血药物3.限制性液体复苏背景 v 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏 ，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 v 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的 血栓 v 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而 加重出血 v 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血 功能，加重了内环境紊乱 策略 v 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧 供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏 v 收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg v 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 v 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织 灌注，加重损伤 v 要权衡利弊选择治疗方案3.限制性液体复苏对未控制出血的贯通伤失血性休克患者，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏。低血容量休克低血容量休克 复苏指南复苏指南 3.限制性液体复苏（三）损伤控制手术背景v 早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患 者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的v 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况， 尽可能降低手术对机体的二次打击 指征v 严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能 障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等 四、体温控制与脑保护