多器官功能障碍综合征 （MODS）哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院 重症医学科重症医学科赵鸣雁赵鸣雁概述定义定义在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下， 多器官或系统同时或一个接一个的发生功能障碍或衰竭多器官或系统同时或一个接一个的发生功能障碍或衰竭 ，这种序贯前进的临床过程被称为，这种序贯前进的临床过程被称为MODSMODS。是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统 同时或序贯发生功能障碍。同时或序贯发生功能障碍。l lMODSMOFMODSMOF（多器官功能衰竭）（多器官功能衰竭）l lMODSMODS有逆转可能，重视早期诊断和治疗有逆转可能，重视早期诊断和治疗l l属于全身性的病理连锁反应属于全身性的病理连锁反应l l是一个动态发展的全过程是一个动态发展的全过程l l不包括器官的机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭不包括器官的机械性损伤和临终病人的器官功能衰竭多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征病 因l l创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液创伤、烧伤或大手术致组织严重损伤、失血、失液l l严重感染严重感染l l各种原因的休克各种原因的休克l l心跳呼吸骤停复苏后心跳呼吸骤停复苏后l l出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后l l输血、输液、药物或机械通气不当输血、输液、药物或机械通气不当l l原有某种疾病的病人更易发生原有某种疾病的病人更易发生MODSMODS，如：心脏、肝、肾的慢性疾病；免疫功能低下如：心脏、肝、肾的慢性疾病；免疫功能低下可引起全身炎症反应综合症（可引起全身炎症反应综合症（SIRSSIRS） 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征发病机制炎症介质、细胞因子炎症介质、细胞因子SIRSSIRSMODSMODS1.1.肠道学说屏障功能菌群移位内皮细胞肠道学说屏障功能菌群移位内皮细胞SIRSSIRS2.2.感染单核细胞释放细胞因子、炎症介质感染单核细胞释放细胞因子、炎症介质TNF-1 IL-1 TNF-1 IL-1 补体片段 花生四烯酸 补体片段 花生四烯酸 NONO 组织破坏组织破坏MODSMODS3.3. A A（代偿性抗炎性反应综合征）（代偿性抗炎性反应综合征）单核细胞释放单核细胞释放PGEPGE2 2TGF- TGF- IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 CSF IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 CSF 细胞免疫细胞免疫 4.4.预激状态预激状态多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征临床表现及分型l一期速发型：多为原发急重症指原发急症发病24h后有两个或更多器官系统同时发生功能障碍。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF（24h内死亡为复苏失败不算MODS）。l二期迟发型：序贯性系统衰竭先发生一个重要系统或器官功能障碍，经过一段稳定维持时间后，继发更多器官的功能障碍 。多见于继发感染。多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODS的初步诊断心脏 急性心力衰竭 心动过速,心率失常 心电图失常 外周循环 休克 无血容量不足的情况 平均动脉压降低，下血压降低，肢端发 微循环障碍凉，尿少 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫，发 血气分析氧分压降低绀，需吸氧和辅助呼 呼吸功能失常吸 肾 ARF 无血容量不足情况下 尿比重持续在1.010,尿少 尿钠、血肌酐增多 胃肠 应激性溃疡 呕血、便血、腹胀 胃镜检查可见病变肠麻痹 肠音减弱 肝 急性肝衰竭 进展时黄疸,神志失常 肝功能异常，血清胆 红素增高 脑 急性脑功能衰竭 意识障碍，对言语、 疼痛刺激反应减退 凝血功能 DIC 进展时有皮下出血瘀 血小板减少，PT、斑、呕血、咳血 APTT异常早期、及时诊断，需注意的问题熟悉高危因素 确认是SIRS过程中出现的或加重的功能障碍才可诊断为MODS当某一个器官出现功能障碍，要及时注意其他器官的变化，做相关检查任何危重病人需动态监测，重视器官功能的发展趋势熟悉辅助检查，试验性治疗MODS的预防和治疗提高复苏质量提高复苏质量防治感染防治感染及早治疗任何一个首先继发的器官功能及早治疗任何一个首先继发的器官功能 不不全，阻断病理的连锁反应全，阻断病理的连锁反应改善全身情况改善全身情况血管活性药物，支持治疗，保护肠黏膜血管活性药物，支持治疗，保护肠黏膜 的的屏障功能屏障功能免疫调理治疗免疫调理治疗多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征急性肾衰竭概念概念: :ARFARF是指由是指由各种原因引起的肾功能损害，及由此所各种原因引起的肾功能损害，及由此所致的氮质血症，水、电解质平衡紊乱等一系列病理生理致的氮质血症，水、电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变。改变。l l尿量突然减少是发生的标志。尿量突然减少是发生的标志。l l成人成人2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml称为少尿，尿量不足称为少尿，尿量不足100ml100ml称称为无尿。为无尿。l l非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰：2424小时尿量超过小时尿量超过800ml800ml，而血尿素氮，而血尿素氮、肌酐进行性增高、肌酐进行性增高多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征病因与分类1.1.肾前性：肾前性：肾血流低灌注肾血流低灌注血容量不足；血容量不足； 心排量低；心排量低；有效血容量减少；有效血容量减少；肾血管病变。肾血管病变。 2.2.肾后性：肾后性：尿路梗阻尿路梗阻 肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、肾、输尿管或孤立肾、膀胱、前列腺、 尿道狭窄尿道狭窄 3.3.肾肾 性：性：肾缺血肾缺血和和中毒中毒是其主要病变。是其主要病变。各种原因的肾实质性急性损害，急 各种原因的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占性肾小管坏死是其主要形式，约占 3/43/4。急性肾衰竭急性肾衰竭临床表现（一）少尿或无尿期一）少尿或无尿期 7-147-14天，有时长达天，有时长达1 1个月。少尿期越长，病情越严个月。少尿期越长，病情越严 重，是整个病程的主要阶段。重，是整个病程的主要阶段。l l1 1、水电解质和酸碱平衡失调、水电解质和酸碱平衡失调 水中毒水中毒 主要死因之一主要死因之一 低钠血症低钠血症 高钾血症高钾血症最严重最严重 低氯血症低氯血症 高镁血症高镁血症 代酸代酸 主要改变主要改变 高磷血症和低钙血症 高磷血症和低钙血症 l l2 2、代谢产物积聚 、代谢产物积聚 氮质血症 氮质血症 l l3 3、出血倾向、出血倾向急性肾衰竭急性肾衰竭（二）多尿期l l当当2424小时尿量增加至小时尿量增加至400ml400ml以上以上，即进入多尿期，即进入多尿期 。尿量不断增加，可达。尿量不断增加，可达3000ml3000ml以上。以上。一般历时一般历时 1414天天。l l开始的一周内，由于肾小管上皮功能尚未完全开始的一周内，由于肾小管上皮功能尚未完全 恢复，尿量虽有所增加，但尿毒症征状并未改恢复，尿量虽有所增加，但尿毒症征状并未改 善，肾功指标可进一步恶化，为属少尿期的延善，肾功指标可进一步恶化，为属少尿期的延 续。续。l l当肾功逐渐恢复，尿量大幅度增加，可出现离当肾功逐渐恢复，尿量大幅度增加，可出现离 子紊乱和脱水现象。极易感染。子紊乱和脱水现象。极易感染。急性肾衰竭急性肾衰竭多尿期尿量增加的三种形式：突然增加逐渐增加缓慢增加 若停滞，难恢复（三）恢复期（三）恢复期病程数月急性肾衰竭急性肾衰竭非少尿型急性肾衰l l每日尿量常超过每日尿量常超过800ml800ml。l l但血肌酐呈进行性升高。但血肌酐呈进行性升高。l l严重的离子紊乱、酸碱失衡、消化道出严重的离子紊乱、酸碱失衡、消化道出 血及神经系统症状血及神经系统症状较少尿型少较少尿型少l l需要透析治疗者少，预后相对较好。需要透析治疗者少，预后相对较好。急性肾衰竭急性肾衰竭诊断病史和体格检查病史和体格检查 危重病人要疑诊危重病人要疑诊 尿量及尿液检查尿量及尿液检查每小时尿量每小时尿量物理性状物理性状尿比重、尿渗透压测定尿比重、尿渗透压测定尿常规 尿常规 管型管型尿钠浓度测定尿钠浓度测定 血液检查血液检查BUNBUN、肌酐：肌酐：BUN 2.97.5mmol/L/dBUN 2.97.5mmol/L/d , ,肌酐肌酐 53(44)106(97)umol/L/d 53(44)106(97)umol/L/d 电解质、酸碱电解质、酸碱 补液试验和利尿剂试验补液试验和利尿剂试验急性肾衰竭急性肾衰竭治疗l l少尿期少尿期1 1、利尿剂、利尿剂2 2、限制水分和电解质：量出为入、限制水分和电解质：量出为入 0.5kg/d0.5kg/d显性失水显性失水+ +非显性失水非显性失水- -内生水内生水严格禁止钾的摄入、不补钠、适当补钙 严格禁止钾的摄入、不补钠、适当补钙3 3、营养治疗、营养治疗 补充蛋白质、热量、维生素补充蛋白质、热量、维生素4 4、预防和治疗高血钾、预防和治疗高血钾5 5、纠正酸中毒、纠正酸中毒6 6、预防和控制感染、预防和控制感染7 7、血液净化、血液净化 Cr442 k6.5 Cr442 k6.5 代酸重 尿毒症重 水中毒 代酸重 尿毒症重 水中毒血液透析：血液透析：高分解 危重 心功尚稳 不宜腹透高分解 危重 心功尚稳 不宜腹透腹膜透析：腹膜透析：非高分解 心血管功能异常 建立通路难 非高分解 心血管功能异常 建立通路难 2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml全身肝素化禁忌 老年全身肝素化禁忌 老年 人人连续性肾替治疗连续性肾替治疗：血流动力不稳 ：血流动力不稳 MODSMODS急性肾衰竭急性肾衰竭l l多尿期的治疗多尿期的治疗保持水、电解质平衡，增进营养，蛋白保持水、电解质平衡，增进营养，蛋白 质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意 合并症的发生。合并症的发生。急性肾衰竭急性肾衰竭急性呼吸窘迫综合征l急性呼吸窘迫综合征 创伤感染等危 重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧 血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降 为特征l是因肺实质发生急性弥 漫性损伤而导致的急性缺氧 性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固性低 氧血症为特征。发病基础（危险因素）：全身感染、多发创伤、误吸 损伤 感染 肺外器官系统其他病变 休克和DIC 其它临床表现原发病后1272小时发生，呼吸困难，低氧，2周始恢复， 24周死亡高 初期 原发病表现；过度通气；肺听诊正常；胸片正常；血气分析除了PaCO2偏低，其他基本正常进展期 2448小时，呼吸困难，发绀；肺听诊正常粗细小罗音；胸片正常纹理增多、间质水肿两肺弥漫性