孤立性肺结节的孤立性肺结节的CTCT诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断彭德昌南昌大学第一附属医院影像科 目目 录录 1、肺部结节定义 2、如何发现肺部结节 3、肺部结节可能性质 4、鉴别良恶性的意义 5、如何鉴别肺部结节的良恶性 6、肺部结节的处理方法1 1、孤立性肺结节、孤立性肺结节（SPNSPN）的定义的定义 肺内单发圆形或类圆形致密影肺内单发圆形或类圆形致密影 3 cm3 cm 无肺不张或淋巴结肿大无肺不张或淋巴结肿大 胸片：提示结节，建议进一步行胸部CT检查； 胸部CT：尤其是HRCT广泛应用，肺结节发现率 逐年升高； 由原来胸片发现的0.2%，到现在肺癌低剂量CT 筛查研究中的40-60%。2 2、如何发现肺结节、如何发现肺结节？良性肿瘤 炎性结节 原发性肺癌 转移癌3 3、肺部结节性质、肺部结节性质？早期发现恶性病变，尽可能切除恶性结节； 避免良性结节患者做不必要的手术。4 4、鉴别肺部结节良恶性意义、鉴别肺部结节良恶性意义术前鉴别方法术前鉴别方法 胸片(价值有限） 纤维支气管镜（对周围型结节价值不大） 痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小 肿块穿刺有困难） 实验室检查（价值不大） 临床症状与体征（常不典型） B超和磁共振（基本没用） CT（主要手段） ：主要靠CT的准确判断1、年龄 70岁比例 接近88%，年龄越大，恶性的越大； 2、吸烟、放射性物质、毒物及粉尘（石棉、 铀）等接触史； 3、恶性肿瘤病史或肺癌家族史； 4、慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。5 5、如何鉴别肺部结节良恶性、如何鉴别肺部结节良恶性 临床临床大小、形态、边缘、密度、内部结构、周围 增强、倍增时间6 6、如何鉴别肺部结节良恶性、如何鉴别肺部结节良恶性影像评估影像评估(1) (1) 结节的大小结节的大小 结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； 20 mm 或更大时发病率为64% 82%； 所有4 mm 或更小的结节中至少99是良性的 。对形态可疑或有高危因素的，可12月一次 随访（Fleischner 协会2005 年指南声明）。(2) (2) 结节的形态结节的形态-分叶状分叶状 分深分叶和浅分叶深分叶结节者以恶性多见浅分叶者以良性结节多见肺癌病灶常见深分叶征象 结节分叶状形态形成原因：结节各个方向生长不均衡结节生长受支架结构制约(3) (3) 结节的边缘结节的边缘 毛刺征 棘状突起(3) (3) 结节的边缘结节的边缘-毛刺征毛刺征1）结节边缘有多数线条状影且呈放射状或毛刺状表现 2）结节毛刺征形成的原因是：肿瘤细胞向各个方向蔓延瘤周围纤维结缔组织增生1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形)其病理基础是肿瘤呈浸润性生长在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 2）其实棘状突起是分叶征的一部分和分叶征一样是肺癌的重要征象(3) (3) 结节的边缘结节的边缘-棘状突起棘状突起棘突与毛剌区别l 棘突征：宽约6mm，长约6.6mm细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm l 棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失 l 棘突征：表现为近端宽，远端窄毛剌：近、远端宽度相差甚微(4) (4) 结节的密度结节的密度 呈磨玻璃密度 结节内钙化灶 可见脂肪密度 支气管空气征 空泡征和空洞( (4) 4) 结节的密度结节的密度- -磨玻璃密度影磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )ground-glass opacity )（ GGO GGO ） GGOGGO定义及分类定义及分类 密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO)pGGO:pGGO:肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影mGGO:mGGO:肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存GGOGGO影像检查方法影像检查方法 1.X线：不是有效检查方法； 2.CT：GGN的首选方法。强调HRCT、靶扫描、靶重建； 3.MRI:不推荐使用； 4.PET-CT：对GGN病变的诊断价值有限。GGOGGO结节形成的原因结节形成的原因不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生 肺腺癌肺腺癌 肺泡出血肺泡出血肺纤维化肺纤维化 肺部炎症肺部炎症(4) (4) 结节的密度结节的密度-磨玻璃密度磨玻璃密度1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌 2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见 3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血 GGOGGO倍增时间倍增时间2年间无变化肺结节视为良性然而此结论不适合GGO病灶磨玻璃样密度肺癌磨玻璃样密度肺癌CTCT表现表现病灶边缘清晰 毛刺 胸膜凹陷征 支气管含气征 空泡征GGOGGO的处理原则的处理原则 AAH：随访2、3年都可稳定不变 BAC会不断增大、出现胸膜凹陷 结节生长加速、变实提示为恶性 结节强化、边缘微血管征为恶性1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布 2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化(错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化) 3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化少数恶性结节其内可见多量的钙化灶消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化(4) (4) 结节的密度结节的密度-结节内钙化灶结节内钙化灶结节内见脂肪密度提示良性结节50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度(4) (4) 结节的密度结节的密度-脂肪密度脂肪密度1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象 2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别CT增强裂隙周围干酪性物质不强化空泡和支气管空气征周围组织强化(4) (4) 结节的密度结节的密度-空泡征和支气管空气征空泡征和支气管空气征1）空洞较为常见，可见于肺部的各种结节病灶 2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均 3）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶 4）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面 5）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均 6）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺(4) (4) 结节的密度结节的密度-空洞空洞 血管集中征 胸膜凹陷征 结节与支气管的关系 结节与周围血管的关系(5) (5) 结节的周围征象结节的周围征象1）结节周围的血管束向病灶集中成束结节周围的血管束直接与病灶相连结节周围血管束受牵拉向病灶移位 2）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕(5) (5) 结节的周围征象结节的周围征象-血管集束征血管集束征1） 近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影底部在胸壁，尖向结节，线状影相连 2） 主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位 3）为周围型肺癌的常见影像学征象之一胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值(5) (5) 结节的周围征象结节的周围征象-胸膜凹陷征胸膜凹陷征型：支气管突然截断 型：支气管锥形变窄 型：支气管走行病灶内,形态自然 型：支气管受压变窄 型：支气管走行病灶边缘,改变不明显(5) (5) 结节的周围征象结节的周围征象-结节与支气管关系结节与支气管关系SPNSPN与支气管关系分型与支气管关系分型ABCDE图A为型：支气管突然截断 图B为型：支气管锥形变窄 图C为型：支气管走行病灶内形态自然。 图D为型：支气管受压变窄。 图E为型：支气管走行病灶边缘，呈稍扩张改变。SPN与支气管关系、型多见于恶性结节型多见于良性结节 型则良恶性结节均可出现(5) (5) 结节的周围征象结节的周围征象-结节与血管关系结节与血管关系型：增粗血管引向SPN 型：多支血管引向SPN 型：正常血管延伸并进入SPN 型：周围血管稍受压或无明显变化SPNSPN与血管关系分型与血管关系分型图A为型：增粗血管引向SPN图B为型：多支血管引向SPN图C为型：正常血管延伸并进入SPN图D为型：结节周围的血管稍受压或无明显变化ABCDSPN与血管关系、型多见于恶性结节、型则良恶性结节 均可出现(6) (6) 结节的增强结节的增强 肺癌的增强特点：病灶增强幅度大，20HU60HU时间密度曲线上升快，时间较长约85%的结节最终表现为均质强化 结核瘤的增强，CT值比平扫增强小于15HU 肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化 肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节左左上肺腺癌上肺腺癌 男，男，7575岁岁平平扫扫CTCT值为值为47.7HU 47.7HU ，增，增强延迟强延迟4040秒秒, CT, CT值为值为85HU85HU1a1a1b1b3a3a3b3b 左左上肺腺癌上肺腺癌 男，男，7373岁岁平平扫左上肺结节扫左上肺结节, CT, CT值为值为60.1HU, 60.1HU, 密度均匀密度均匀 3 3b b. . 增强延迟增强延迟2020秒秒, CT, CT值为值为81.4HU.81.4HU.左左上肺结核瘤上肺结核瘤 女，女，4848岁岁 结结节平扫节平扫 、增、增强呈包膜样强化强呈包膜样强化（箭（箭头）头）5a5a5b5b7a7a7b7b右右下肺炎性结节下肺炎性结节 男，男，5353岁岁 平平扫扫CTCT值为值为37.2HU 37.2HU ，增，增强延迟强延迟3030秒达峰值秒达峰值, CT, CT值为值为 163.9HU, PA163.9HU, PA值为值为125.7HU, 125.7HU, (7) (7) 结节的倍增时间结节的倍增时间1）指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间(球形病灶直径增加25%所需的时间为倍增时间) 2）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准：恶性结节的倍增时间大多为40-360天良性结节为小于1个月或大于16个月如SPN超过2年无变化，一般不随访 3）不同类型的肺癌其倍增时间不同：小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约90天大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天短期观察结节的生长率对结节定性有帮助2002.11.22002.11.22005.1.12005.1.1经验性抗感染治疗 PET-CT检查 纤维支气管镜 CT引导下肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸手术 胸部CT定期随访观察七、结节的处理七、结节的处理结节大小低危患者高危患者 4 mm无需随访于第12 个月CT 随访；结节 无变化则无需进一步随访4 6 mm于第12 个月CT 随访；结节无变化则 无需进一步随访于6 12 个月初次CT 随访 ，结节无变化则改为18 24 个月随访6 8 mm于6 12 个月初次CT 随访，结 节无变化则改为18 24 个月随 访于3 6 个月初次CT 随访，9 12 个月再次随访；结节无变 化则改 为24 个月随访8 mm于3，9，24 个月CT 随访，动态 增强CT，PET，和/ 或活检随访方案与低危患者相同2005 年Fleischner 协会孤立性肺结节的处理指南