北京大学第一医院麻醉科宋琳琳局部麻醉(阻滞) Local Anesthesia概 念以局部麻醉药可逆性（暂时）阻断某些周围神经的冲动传导，产生相应区域的阻滞作用感觉缺失（无痛）、肌肉松弛、阻断神经反射。l方法简单，对全身影响小，并发症少l作用局限，不适于范围大、部位深的 手术及不合作者局部麻醉的优缺点一、局部麻醉药（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*芳香基 中间链胺基酯链或酰胺链 化学结构酯类酰胺类ProcaineLidocaine DicaineBupivacaine Ropivacaine化学结构（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*局麻药的药理特点决定了麻醉性能1.离解常数Ka：弥散性能、起效时间局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺l这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成 可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡 因，盐酸利多卡因等 BNHCl BNH+Cl(碱基） （盐）l在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳 离子和不带电荷的碱基BNH+ BN +H+Ka = H+B / BH+pKa = pH log(B / BH+) pKa：当B或BH+=50%的药液pH B易通透细胞膜，故pKa越靠近7.4，B越多，起效时间越短，弥散越好l可作为和神经亲和力的尺度l脂溶性越好，麻醉效能越强lBupivacaine、Dicaine Lidocaine Procaine0.25% 0.25% 1% 2%2.脂溶性：麻醉效能l蛋白结合率越高，作用时间越长lBupivacaine Dicaine Lidocaine Procaine95% 76% 70% 6%3.蛋白结合率：作用时间常用局麻药的药理特点*普鲁鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌罗哌 卡 因 理化 pKa 脂溶性 蛋白结合率8.9 低 5.88.5 高 767.8 中 648.1 高 958.1 高 94麻醉性能 弥散能力 效能 毒性弱 弱 弱弱 强 强强 中 中中 强 强中 强 中 起效时间时间 作用时间时间(h)慢 0.75-1慢 2-3快 1-2中 5-6中 4-6一次限量*(mg)100040(非 NB) 80(NB)100(非NB) 400(NB)150150l药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量 成正比l作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系l药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩 张，加速药物吸收；布比卡因易于和组织蛋 白结合，吸收速率减慢l缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素, 使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时 间，减少毒性作用1.吸收：入血l肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤2.分布l酯类 血浆假性胆碱酯酶l酰胺类 肝微粒体酶3.生物转化和清除（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*l超过限定量l血管内注射l吸收过快l病人耐受力低1.毒性反应（局麻药中毒）l神经系统毒性l心血管系统毒性毒性反应毒性反应症状CNS：兴奋性；抑制性轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、 惊恐不安和定向障碍重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止CVS：BP、HR升高，最终下降和停搏毒性反应处理l停止用药l预防毒性进展：安定类0.1mg/kg iv. or iv.l止惊：硫喷妥钠 1-2 mg/kg异丙酚1-2mg/kg肌松药l心血管支持：升压药、阿托品l呼吸支持：吸O2、辅助呼吸、机械通气l脂肪乳剂中毒的预防l严格掌握剂量，不超过限量l防止误入血管内l加入缩血管药（肾上腺素）l安定类术前给药2. 过敏反应l抗原 抗体反应l酯类：罕见，普鲁卡因l酰胺类：极罕见二、 局麻方法l表面麻醉l局部浸润l区域阻滞l神经阻滞表 面 麻 醉l将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面， 使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经 末梢，使粘膜产生麻醉现象 l眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表 手术或内镜检查 l常用药物：1%2%丁卡因 2%4%利多卡因 局 部 浸 润l将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神 经末梢而达到麻醉作用l常用药物：0.5%普鲁卡因 0.25%0.5%利多卡因 区 域 阻 滞 l在手术区四周和底部注射局麻药，阻 滞通入手术区的神经纤维 l肿块切除术区域阻滞神 经 阻 滞* nerve block在神经干、丛、节的周围注射局麻 药，阻滞神经冲动的传导，使受它 支配的区域产生麻醉作用颈丛阻滞 臂丛阻滞颈丛：第14颈神经的前支 适于颈部手术（甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术）1. 颈丛阻滞：颈丛阻滞颈丛阻滞并发症l高位硬膜外或全脊麻l毒性反应l膈神经阻滞、喉返神经阻滞l霍纳综合征（Horners syndrome）星状神经节阻滞 瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红l血肿2. 臂丛神经阻滞：适于上肢手术C5-8、T1前支C4、T2前支（1）肌间沟（2）锁骨上（3）腋路肌间沟法-臂丛阻滞l误伤椎动脉l误入蛛网膜下腔或硬膜外l易引起膈神经、喉返神经麻痹和 霍纳综合征，不宜同时双侧l血肿并发症腋路法-臂丛阻滞并发症l血肿l中毒反应3. 肋间神经阻滞：4.指（趾）间神经阻滞：思考题常用局麻药的药理特点局麻药毒性反应的表现及处理颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症椎管内麻醉概 念将局麻药注入椎管内，脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。一、椎管内麻醉解剖腔隙： 蛛网膜下腔脑，S2硬膜下/外腔枕骨大孔，骶裂孔脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘脊柱侧面观二、椎管内麻醉生理1.脑脊液稀释和扩散局麻药pH为7.35，比重1.003-1.009轻比重、 重比重、 等比重2. 局麻药作用部位l腰麻：脊神经根和脊髓表面l硬膜外：可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根T2 ？T4 ？T6 ？T8 ？T10 ？T12 ？3. 脊神经体表标志三、椎管内麻醉方法（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉穿刺间隙成人 ： L2-3、L3-4、L4-5儿童 ： L3-4、L4-5腰麻的适应症2-3小时的切口于脐以下的手术 （下腹、会阴、下肢）蛛网膜下腔阻滞（腰麻 ）常用的腰麻药：Bupivacaine: 轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水)等比重 0.5%重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml10-15mg麻醉平面调节（5-10 min进行）l药量、容量（浓度）l穿刺部位：L3最高l针口方向和注药速度l比重、病人体位腰麻并发症及处理术 中l血压心率：扩容、升压药(麻黄素)l呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气l恶心呕吐：消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌啶2.5 mg iv术 后l 头痛：低压性，平卧、补液、镇痛l 尿潴留：导尿l 颅神经麻痹：展N，术后1周，Vit B1l 粘连性蛛网膜炎：罕见l 马尾综合征：损伤造成，可自愈l 化脓性脑脊膜炎：感染腰麻的禁忌症lCNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白 质炎、高颅压l穿刺部位感染l全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、 败血症l脊柱：外伤、结核、严重畸形（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉l方法 ：连续、单次l穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据手术部位选择硬膜外麻醉适应症除头部以外的其他任何部位的手术 （高位硬膜外已少用）穿刺成功指征:突破感阻力消失负压现象l常用药物： Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine 、RopivacaineLidocaine 2% 16 012 16 0CPCR三阶段：l初期复苏(Basic Life Support, BLS)l后期复苏(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)l复苏后治疗(Prolonged Life Support, PLS)实施CPR指征l神志突然丧失l大动脉搏动消失l无自主呼吸二、基础生命支持（BLS）*l判断，呼救！lABC：A（Airway）：保持呼吸道通畅。B（Breathing）：进行有效的人工呼吸。C（Circulation）：建立有效的人工循环。保持呼吸道通畅（Airway，A）1.头后仰2. 托起下颌3.清除口咽部分泌物4. 有条件置入口咽或鼻咽通气道舌后坠舌后坠头后仰人工呼吸（Breathing，B）立即人工呼吸两次：VT 400-600ml，间隔5s然后判断大动脉搏动！A.口对口、口对鼻人工通气B.简易呼吸器C.机械通气循环（Circulation，C）l判断颈动脉搏动3sl按压部位、姿势正确：手移位 、不松弛l4-5cm，频率100次/minl30：2心外按压心脏按压的方法1.胸外心脏按压（External chest cardiac compression）原理l心泵机制l胸泵机制心脏按压有效的指征l可触及大动脉搏动l呼吸恢复l意识恢复并发症l肋骨骨折l胸骨骨折l内脏损伤2. 开胸心脏按压 （Open chest cardiac compression）优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适应症：l胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者l开胸手术中，应首选开胸心脏按压l胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件应采用开胸心脏按压三. 高级生命支持（ACLS）ACLS是BLS的继续，是借助于药物和器械，以提高灌注压、增加重要器官血流、治疗心律失常的复苏阶段。早期除颤、开放气道、开放静脉、药物(一)心室纤颤和电除颤心脏停搏的75病人最初都有室颤(粗颤、细颤)，唯一有效的治疗方法是电除颤。l电除颤延迟1分钟成功率10%l心跳停止2分钟内电除颤80%恢复 自主循环电除颤（defibrillation）以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。注意事项l除颤前至少5组CPRl电极位置正确(胸骨右锁骨中点下方左 腋中线V6导)l能量：首次150-200J(双相)lALL CLEAR!l除颤后立即行5组CPR再检查大动脉搏动l尽可能不间断心脏按压（二）开放气道气管插管 气管切开机械通气（三）开放静脉l首选颈内静脉l锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉l气管、心内给药(四)药物lCPR用药目的：v激发心脏复跳和增强心肌收缩力v防治心律失常v纠正酸碱、电解质和体液平衡l给药途径：静脉、气管内或心内注射。常用药：l肾上腺素（epinephrine）l阿托品（atropine）l利多卡因（lidocaine）l碳酸氢钠（sodium bicarbonate）l其它：胺碘酮、血管加压素、多巴胺、 去甲肾上腺素、异丙肾上腺素肾上腺素l 兴奋和受体l 肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管收缩，保证脑和心脏的血供l 1.0mg，每3-5min可重复给药l VF/VT时，在第三次除颤前阿托品lAsystole或缓慢型PEAl3mg ，仅一次，在肾上腺素1mg后利多卡因l治疗室性心律失常的首选药物l静注1-1.5mg/kg，3-5min可重复 0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。维 持剂量1-4mg/minl对心排出量减少、肝功能不良和老 年病人应减少利多卡因剂量适