第十三章 呼吸困难急诊医学第一节 概 述第十三章 呼吸困难主要教学内容呼吸困难黄子通、于 学忠呼吸困难分类 1临床特点 2鉴别诊断 4治疗原则 急诊快速评估与处理流程 5呼吸困难分类疾病分类常见疾病 肺源性呼吸困难上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎 、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症呼吸困难黄子通、于学忠临床特点（1）呼吸困难黄子通、于 学忠临 床 表现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困 难潮式呼吸和间停 呼吸体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症 状减轻起病方式 伴随症状 临床特点（2）呼吸困难黄子通、于 学忠X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 辅 助 检 查 胸 片呼吸困难黄子通、于 学忠正 常左侧胸腔积液右侧气胸心电图、超声心动图检查呼吸困难黄子通、于 学忠肺功能检查呼吸困难黄子通、于 学忠鉴别诊断（1）呼吸困难黄子通、于 学忠鉴别诊断（2）呼吸困难黄子通、于 学忠治疗原则 呼吸困难黄子通、于 学忠保持呼吸 道通畅 支持疗法 纠正缺氧 病因治疗 流程图第二节 支气管哮喘 急性发作第十三章 呼吸困难主要内容呼吸困难黄子通、于 学忠一、病因与诱因 二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断 四、治疗 病因及诱因呼吸道感染 过敏源，特别是接触猫 运动 气候：寒冷和干燥、天气变化 空气污染服用阿司匹林 某些黄色染料 围月经期妇女 接触有机颗粒：棉花、去污剂 、化学刺激物呼吸困难黄子通、于学忠临床特点呼吸困难黄子通、于 学忠喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临 床 特 点 哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断(1)呼吸困难黄子通、于 学忠1既往病史 2症状与体征 排除诊断 4重度或危重哮喘 支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音 ，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不 能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识 障碍 PaCO2转为正常，或45mmHg诊断与鉴别诊断(2) （二）鉴别诊断 过过敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎血管性水肿肿儿童气管内异物支气管炎支原体肺炎COPD及肺气肿肿急性呼吸窘迫综综合征HIV感染和AIDS绦绦虫感染二尖瓣狭窄毛滴虫病肺部肿肿瘤其他需考虑虑疾病儿童过过敏症结节结节 性多动动脉炎儿童毛细细支气管炎结节结节 病呼吸困难黄子通、于学忠诊断与鉴别诊断呼吸困难黄子通、于 学忠实验室检查 胸 片 病情监护 （三）辅助检查 （1）血液检查（2）血茶碱水平测定（）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气” 征象可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有 皮下气肿时心电监护 治 疗 呼吸困难黄子通、于 学忠迅速控制 哮 喘 2受体激动剂 抗胆碱能药物 给 氧 控制哮喘 症 状 治 疗呼吸困难黄子通、于 学忠 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 胃肠道外使用 肾上腺素能药物 药物治疗 第三节 自发性气胸第十三章 呼吸困难主要内容呼吸困难黄子通、于 学忠概述 1临床特点 2诊断要点 急诊处理 4概 述呼吸困难黄子通、于 学忠无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内 开放性气胸 闭合性气胸 张力性气胸 分 类 临床特点 呼吸困难黄子通、于 学忠起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临 床 特 点 临床特点呼吸困难黄子通、于 学忠诊断要点 1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺 浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难黄子通、于 学忠诊断要点 呼吸困难黄子通、于 学忠既往病史 临床表现 X线 1X线胸片检查无明显病变 COPD肺结核 哮喘等发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失呼吸困难黄子通、于 学忠急 诊 处 理 胸腔排气（1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流复张后肺水 肿处理：停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂给 氧 其他治疗 急诊处理第四节 急性左心衰第十三章 呼吸困难主要内容呼吸困难黄子通、于 学忠概述 1临床特点 2诊断与鉴别诊断 急诊处理 4概 述呼吸困难黄子通、于 学忠急性心力衰竭（ acute heart failure）是指由于急性心 血管病变引起心排 血量急骤降低，导 致组织器官灌注不 足和急性肺淤血综 合征 慢性心衰急性失代偿 急性心 源性肺 水 肿 心 源 性 休 克 呼吸困难黄子通、于 学忠症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（）急性肺水肿 2交感神经兴奋表现心力衰竭 体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔 马律、P亢进、心率增快 .心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难黄子通、于 学忠辅助检查X线检查 漂浮导管 心电图 超声心动图 辅助检查诊断与鉴别诊断呼吸困难黄子通、于 学忠急 性 左心衰原有心脏基础疾病，也可不伴基 础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀 ，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音 ，HR 100次/min心尖区可闻及舒张期 奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气 管哮喘急诊处理呼吸困难黄子通、于 学忠 体位 改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道 吗啡 利尿剂 急诊处理呼吸困难黄子通、于 学忠 血管扩张剂 氨茶碱 正性肌力药 血流动力学监测 其他措施 呼吸困难黄子通、于 学忠急性呼吸困难 处理流程呼吸困难急性肺水肿 治疗流程第五节 急性肺栓塞第十三章 呼吸困难主要教学内容呼吸困难黄子通、于 学忠一概述 二临床特点 三三诊断要点 四急诊处理原则肺栓塞病理呼吸困难黄子通、于 学忠概 述呼吸困难黄子通、于 学忠常见病因1血栓2其他栓子 肺 栓 塞常见诱因1血流淤滞2静脉管壁损伤高凝状态肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困难黄子通、于 学忠临床特点呼吸困难黄子通、于 学忠临床症状不能解释的呼吸困难 胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭肺栓塞体征R20次/min HR100次/min 局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失 常非特异性 容易误诊呼吸困难黄子通、于 学忠肺栓塞肺栓塞 存在危险 因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体 低于500g/L 则排除诊断肺栓塞诊断肺栓塞诊断骨折术后咯血呼吸困难黄子通、于 学忠胸片 CT肺动脉造影呼吸困难黄子通、于 学忠胸闷伴有下肢肿痛（一 ）肺动脉造影呼吸困难黄子通、于 学忠胸闷伴有下肢肿痛（二 ）肺灌注显像呼吸困难黄子通、于 学忠可疑急性肺栓塞的诊断流程 呼吸困难黄子通、于 学忠影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text诊断流程图治疗原则呼吸困难黄子通、于 学忠溶栓 治疗一般处理抗凝 治疗其他治疗第六节 急性呼吸 窘迫综合征 第十三章 呼吸困难主要内容呼吸困难黄子通、于 学忠概述 1临床特点 2诊断与鉴别诊断 治疗 4概 述（1） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细 胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性 呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现 为非均一性的渗出性病变呼吸困难黄子通、于 学忠概 述（2）呼吸困难黄子通、于 学忠ALI急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛 细血管内皮通透 性增加非心源性肺水肿ARDS的病理改变呼吸困难黄子通、于 学忠肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难黄子通、于 学忠导致ARDS的原因呼吸困难黄子通、于 学忠临床特点呼吸困难黄子通、于 学忠起病急，伤后12 48 h 小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床临床特征特征临床特点 （一）临床表现 1早期为原发病的临床表现2主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音 减低（4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展 后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据呼吸困难黄子通、于 学忠ALI/ARDS相关疾病或危险因素 呼吸困难黄子通、于 学忠X线胸片呼吸困难黄子通、于 学忠临床特点 （二）CT改变呼吸困难黄子通、于 学忠临床特点 （三）肺活检和支气管肺泡灌洗呼吸困难黄子通、于 学忠CT引导下肺活检技术 诊断与鉴别诊断(1)呼吸困难黄子通、于 学忠急性起病 氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压18mmHg X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO200且满足 上述其他标准, 可诊断ALI1994年欧 美联席会 议提出的 诊断标准诊断与鉴别诊断(2)呼吸困难黄子通、于 学忠心源性 肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍 进行性下降肺部