中国急性出血性脑卒中诊治指南 2014内一科n脑出血（ICH）在人群中的发病率为（12- 15）/10万人年，在西方国家中脑出血占 所有脑卒中的15%，我国的比例更高，为 18.8%-47.6%。其中脑出血3个月内的死 亡率为20%-30%。此指南适应于原发性 脑出血，（继发于外伤的脑出血不在本指 南的讨论范围。）院前处理n关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送 到医院。症状突出，多在活动中起病，常 表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意 识障碍及肢体瘫痪。n推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者 ，急救人员应进行简要评估和急诊处理并 尽快送往就近有条件的医院。诊断与评估一、病史与体征： 1.病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的 时间、症状、活动情况，年龄、既往病史（高血 压、2型糖尿病、肝病）、用药史（阿司匹林、氯 吡格雷、华法林或其他抗凝药物）等。 2.一般体格检查：生命体征的评估，神经系统检查 。可借助量表评估病情的严重程度。常用的量表 有（1）.格拉斯哥昏迷量表；（2）美国国立卫生 研究院卒中量表；（3）.脑出血评分量表。脑出血评分量表n二：影像学检查 1.脑出血灶检查 （1）.CT扫描是金标准。简易公式估算血肿的大小：血肿量=0.5最大面 积长轴最大面积短轴层面数。对于不规则血肿 欠准确。（多田公式） （2）.增强CT和灌注CT：斑点征是早期血肿扩大的 预测因子。增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内 是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注CT 能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可 了解血肿周边血流灌注情况。2.脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致 脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗 方案。DSA:能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤 的位置、大小、形态、及分布。MRA和CTA：快速、无创。三.实验室检查：血糖、血脂、心肌酶、心电图、全 血计数、凝血功能、氧饱和度，如果疑似颅内感 染，可考虑腰椎穿刺。否则一般不需要做。 四.卒中单元。与普通病房相比，进入卒中单元监护 治疗可减少患者死亡及生活依赖。 五.分型：部位分型：1.基底节区出血：壳核出血、尾状核 头出血。2.丘脑出血3.脑叶出血。4.脑干出血： 脑干出血、中脑出血、延髓出血。5.垂体出血。 6.小脑出血。7.脑室出血。脑出血的部位分型病因分型：1.原发性脑出血：高血压性脑 出血占80%，少数为脑淀粉样变性及不明 原因的脑出血。2.继发性脑出血：是指继 发于以下原因的脑出血，如血管畸形、动 脉瘤、凝血功能、抗凝、抗血小板聚集治 疗后、溶栓治疗后、梗死出血转化、血液 病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉 窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的 病因。六.诊断流程： 1.是否为脑卒中？ 2.是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊 断。 3.脑出血的严重程度？GCS或NIHSS量 表评估。 4.脑出血的分型。n推荐意见：n1.对疑似脑出血患者应尽快行CT或MRI检 查以明确诊断（级推荐，A级证据）n2.尽早对脑出血患者进行全面评估。 （ 级推荐，C级证据）。在病情和条件允许时 ，应进行必要检查以明确病因。 （级推 荐，C级证据）n3.确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽 早收入神经专科病房或神经重症监护病房 。 （级推荐，A级证据）n4.脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经 功能损伤，应密切监测（级推荐，A级证据） 。CTA和增强CT的点状征有助于预测血肿扩大风 险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据 ）n5.如怀疑血管病变（如血管畸形）肿瘤者，可选 择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、 MRV或DSA检查。以明确诊断（级推荐，B级 证据）n6.可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度 （级推荐，C级证据）脑出血的治疗脑出血的治有疗包括内科治疗和外科治疗 。大多数患者均以内科治疗为主，如病情 危重或发现有继发原因，且有手术适应证 者，则应该进行外科治疗。一.内科治疗1.一般治疗：患者最初数天病情往往不稳 定，应常规予以持续生命体征监测、神经 系统评估、持续心肺监测。2.血压管理：（1）.应综合管理脑出血患者的血压，分析 血压升高的原因，在根据 血压情况决定是 否降压治疗。 （级推荐，C级证据）。（2）.当急性脑出血患者收缩压220mmhg时， 应积极使用静脉药物降低血压；当患者收缩压 180mmhg时，可使用静脉降压药物控制血压， 根据患者临床表现调整降压速度， 160/90mmhg可作为参考的降压目标值（级 推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，常 用的药物：乌卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油。 （3）.在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化 ，每隔5-15分钟进行一次血压监测（级推荐， C级证据）。n3.血糖管理：血糖值可控制在7.7-10mmol/l的 范围内，应加强血糖监测并相应处理；血糖超过 10mmol/l时可给予胰岛素治疗。血糖低于 3.3mmol/l时，可给予10%-20%葡萄糖口服或 注射治疗，目标是达到正常血糖水平。n4.体温管理：脑出血患者早期可出现中枢性发热 ，特别是大量脑出血、丘脑、脑干出血者，临床 研究结果提示低温治疗对严重脑出血患者安全可 行。发病3天后，可因感染等原因引起发热，此时 应该针对病因治疗。n5.药物治疗：（1）.止血治疗：重组因子、氨基己酸等，但总 体后不能改善患者预后。推荐意见：由于止血药 物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且能增加血栓 栓塞风险，不推荐常规使用。 （级推荐，A级 证据），（出血8小时内应用，一般不超过48小 时，凝血功能正常不推荐使用）。（2）.其他药物：神经保护剂 自由基清除剂NXY- 059、铁鳖合剂、依达拉奉。中药制剂。推荐意 见：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需 开展更多高质量临床试验进一步证实。n6.病因治疗：n （1）.使用抗栓药物发生脑出血时，应立 即停药。 （级推荐，B级证据）。n（2）.对口服抗凝药物（华法林）相关出 血，静脉应用维生素K （级推荐，C级证 据）、新鲜血浆和PCC,各有优势。n（3）.对普通肝素相关脑出血，推荐使用 硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，C级证据） 。n（4）.对溶栓药物相关脑出血，可选择输 注凝血因子和血小板治疗（级推荐，B级 证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板 相关的脑出血。n（5）.对于使用抗栓药物发生脑出血的患 者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评 估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（ 级推荐，C级证据）。7.并发症治疗：（1）.颅内压升高者，应卧床、适当抬高 床头、密切观察生命体征（级推荐，C级 证据）；需要应用脱水除颅压时，应给予 甘露醇静脉注射，而用量及疗程依个体化 而定（级推荐，C级证据）。同时注意监 测心、肾及电解质。必要时也可应用呋塞 米、甘油果糖、白蛋白。（2）.癫痫样发作：有癫痫样发作者给予抗 癫痫药治疗（级推荐，A级证据），疑似 为癫痫发作者，考虑持续脑电图监测（ 级推荐，B级证据），如检测到癫痫样放电 时应给予抗癫痫药物治疗。不推荐预防性 应用抗癫痫药。脑卒中后2-3个月再次出现 癫痫样发作的患者应接受长期、规律的药 物治疗。（3）.深静脉血栓形成和肺栓塞的防治：卧床患者 应注意预防深静脉血栓形成（级推荐，C级证 据）； 如疑似患者可进行D-二聚体监测及多普勒 超声检查（级推荐，C级证据）；鼓励患者尽 早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液。特 别是瘫痪侧肢体。可联合使用弹力袜加间歇性空 气压缩装置。（4）对易发生深静脉血栓的高危患 者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证 实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素 或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血 的风险（级推荐，B级证据）。 n外科治疗n（一）脑实质出血n推荐意见：对于大多数原发性脑出血患者，外科 治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地 常规使用外科或微创手术（级推荐，B级证据 ）。以下临床情况，可个体化考虑选择外科手术 或微创手术治疗：（1）出现神经功能恶化或脑干 受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水 的表现，都应尽快手术清除血肿（级推荐，B 级证据）；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清 除（11级推荐，C级证据)n）。（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范 围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿（级推荐 ，B级证据）或微创手术清除血肿（级推荐，D级证据 ）。（3）发病72 h内、血肿体积2040 ml、GCS9 分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选 择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除 血肿（级推荐，B级证据）。（4）40 ml以上重症脑出 血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微 创手术清除血肿（级推荐，D级证据）。（5）病因未 明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（ CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险 （级推荐，D级证据）。n（二）脑室出血n推荐意见：目前缺乏足够循证医学证据推 荐治疗脑室内出血的手术治疗方法。脑室 内运用rtPA治疗方法的有效性有待进一 步研究（级推荐，B级证据）。n（三）脑积水n推荐意见：对伴有意识障碍的脑积水患者 可行脑室引流以缓解颅内压增高（II级推荐 ，B级证据）。n四、预防脑出血复发n推荐意见：（1）应对脑出血患者进行复发 风险评估，并针对病因控制危险因素（II级 推荐，B级证据）。（2）积极治疗高血压 病是预防脑出血复发的有效手段（I级推荐 ，B级证据）推荐血压控制目标为 140/90 mmHg（II级推荐，B级证据） 。再见