+一、流行病学 +1、甲状腺癌约占全身全身癌肿的1.5% ，占甲状腺全部肿瘤的2.7%17.0%。 +2、国际癌症学会资料统计，各国甲状 腺癌的发病率逐年增加 。 +3、上海市1960年发病率为1.02/10万， 1972年为2.39/10万，1978年已升高对 3.80/10万。 +天津等一些沿海地区是甲状腺癌的高发地 区，发病率明显高于内陆，且近年有明显 上升的趋势，近20年由0.8/10万上升到 2.5/10万，增长了三倍。 +据统计，2003年仅上海甲状腺癌发病率为 5.87/10万，2004年为 6.89/10万。1996年复 旦大学附属肿瘤医院收治的甲状腺癌病人 为25 0名，2006年上升至735名，其中80 以上来自沿海地区。 实际上，不光是中国，近三十年来，欧美国家的 甲状腺癌发病率也呈显著增加的态势，以美国为 例，近30年甲状腺癌的发病率就增加了23倍， 甲状腺癌已占女性恶性肿瘤的第七位。目前美国 每年甲状腺癌的新发病例已高达34万人。 导致 甲状腺癌增加的因素很多，专家分析认为，可能 主要与以下因素有关：A.由于人们对健康越来越重视，更加注意体检，尤其是 颈部超声检查和细针穿刺的广泛应用，因此使得很多 隐匿性的甲状腺癌被偶然发现。因此，主要是小的乳 头状甲状腺癌（肿瘤小于2.0cm）增加明显，而滤泡状 甲状腺癌并没有显著增加。此外，甲状腺癌发病率增 加，但其死亡率并未增加。 B.医学检查，尤其是CT等放射诊断的频繁和过度检查 ，导致人体甲状腺受到的电离辐射增加；因为人体甲 状腺富含大量的碘，因此射线的能量更容易沉积在甲 状腺内，从而导致甲状腺更容易受到电离辐射的影响 ，而电离辐射一直被认为是甲状腺癌的致癌因素之一 。C. 目前尚不十分清楚的其它环境因素的影响，也可能 是导致甲状腺癌发病率增加的原因，其中，可能包括 饮食高碘这一因素。+4、以女性发病较多，男女之12.58+5、以年龄计，从儿童到老年人均可发 生，但与一般癌肿好发于老年人的特点 不同，甲状腺癌较多发生于青壮年，发 病年龄从20岁开始明显上升，3040岁 达到高峰。其平均发病年龄为40岁左右 。+二、病因学 +（一）放射性损伤 +1、 X线照射实验鼠的甲状腺，能促使动 物 +发生甲状腺癌 。 +2、 131能使甲状腺细胞的代谢发生变 化，细胞核变形，甲状腺素的合成大为 减少 。+机理：+1、放射线引起甲状腺细胞的异常分裂 ，导致癌变 。+2、放射线使甲状腺破坏而不能产生内 分泌素，由此引起的促甲状腺激素（ TSH）大量分泌促发甲状腺细胞癌变。 +（二）碘和TSH +1、摄碘过量或缺碘均可使甲状腺的结 构和功能发生改变形成 甲状腺癌。+瑞士地方性甲状腺肿流行区的甲状腺癌 发病率为2较柏林等非流行高出20倍 。+2、高碘饮食也易诱发甲状腺癌。+冰岛和日本是摄碘量最高的国家，其甲 状腺癌的发现率较其他国家高 。+3、长期的TSH刺激能促使甲状腺增生， 形成结节和癌变。 +（三）其他甲状腺病变 + 甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、结节性甲 状腺肿或某些毒性甲状腺肿有发生癌变 可能。但这些甲状腺病变与甲状腺癌的 关系尚难肯定 。 +（四）遗传因素+ 约510%甲状腺髓样癌有明显的家族 史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等，推 测这类癌的发生可能与染色体遗传因素 有关。+三、临床表现+ (一)乳头状癌 1、最常见、分化好的癌，占总数的3 4 。+2、病灶一般为单发，体积大小不等 ，直径 在05cm以下，称之微小癌 ，直径在1cm 以下的称之为隐癌 。 +3、小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿 瘤往往伴有囊性变 。 +4、癌肿一般无包膜，仅5有不完整膜 。 +5、镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头 大小不等，长短不一，常见三级以上分支 。+6、本癌恶性度较低，10年存活率可达 88 +7、乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤 立性结节，直径多在lcm以上 。+8、隐伏性癌多见于尸检，或在已发生 颈区淋巴结转移时发现肿块。+(二)滤泡状癌 +1、占甲状腺癌总数的1015+2、肉眼检查实质、具有包膜的肿瘤， 包膜上常密布着丰富的血管网，较小的 癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐 色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死+3、组织学上，由不同分化程度的滤泡 所构成。 +4、有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉 中形成癌栓，常常成为远处转移的起点 ，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献 报道占1925 +5、滤泡状癌多见于4060岁的中老年 妇女，临床表现与乳头状癌相类似，但 癌块一般较大，较少局部淋巴结转移， 而较多远处转移。 + (三)甲状腺髓样癌 +1、占甲状腺癌总数的310 +2、瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚， 质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸 润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏 死及钙化，肿瘤直径平均约23cm + +3、显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭 形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束 带状或腺腔状。 +4、甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿， 可发生于任何年龄，男女发病率无明显差 异，大多数是散发性，约10为家族性。 +5、除一般甲状腺癌症状外约30患者有慢 性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症， 或cushing代谢综合症，与肿瘤细胞产物有 关 。+家族性髓样癌的特征 + +发病年龄较轻，诊断时平均年龄33岁，散 发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁。+均为双侧性癌腺叶和多中心病变，肿瘤分 布和形态不对称，可能一侧有巨大肿物而对 侧仅有组织学征象，但无一例外地均为双侧 病变。散发性者多为单侧肿物。+家族性髓样癌癌块较小，由于筛查，也有隐性发 现。散发性者癌块直径多超过4cm。+家族性者较少见淋巴转移，远处转移更少见，可 能因发现较早之故。+家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处，即腺叶 上中三分之一交界处。 + +家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能 亢进。 +(四)甲状腺未分化癌 +1、系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲 状腺癌的510+2、好发于老年人 +3、生长迅速，往往早期侵犯周围组织+4、肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白 ，并有出血、坏死+5、组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型 及小细胞型两种。 +6、主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、 边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨， 声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有 肿大淋巴结，血道转移亦较常见 。+四、诊断 +1、临床表现 诊断贵在早期 +凡发现孤立性甲状腺结节，临床上都要 排除甲状腺癌的可能。 +2、放射性核素扫描 + 131或99mTc甲状腺扫描只能反映出 结节的形态及其摄取同位素功能，不能 确定其性质。 +3、B超检查 +可以发现结节为单发或多发，结节的形态 、血供、有无钙化、和周围组织的关系， 还可发现肿大的淋巴结等。+ 4、细胞学检查 +细针抽吸细胞学检查，宜在手术前1日 进行，诊断符合率高。在10%病例中不 能作出进一步的细胞分类，仍需手术探 查，作组织学检查。 + 5、血液检查 +甲状腺髓样癌，可应用血清降钙素测定 以及给钙或五肽胃沁素刺激试验来作出 诊断。 +临床上需警惕癌性结节的情况：+在地方性甲状腺肿非流行区，14岁 以下儿童的甲状腺单个结节，其中10 50是恶性。但都是分化好的甲状腺 癌。+成年男性甲状腺内的单发结节。+多年存在的甲状腺结节，短期内明 显增大。 +滨海居住的患者，单发结节为癌的机会 远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为 高。+儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者 ，甲状腺单个结节更可疑。+查体表现结节质地坚硬，固定不规则或 伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。+颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为 云雾状或颗粒状。边界不规则，甲状腺 癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后 径可以正常。 +B超检查呈实性或囊实性，内部回声 不均匀，边界不清楚和不规则。 +穿刺检查发现肿瘤细胞，对囊性肿 物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲 状腺乳头腺癌转移灶的一种特征。+甲状腺癌的分期+甲状腺癌的分期与病变的范围、病变的组 织类型、病人的年龄有密切关系+美国癌症学会推荐的甲状腺癌分期方法包 括了上述条件，根据此分期方法分析甲状 腺癌3年生存率I期95以上，II期5095 ，III期35，IV期少于15+采用TNM分期： +Tx 肿瘤无法估计 +T0 未见原发肿瘤 +T1 肿瘤直径3cm +T2 肿瘤直径3cm +T3 腺体内多个原发肿瘤病灶 +T4 肿瘤固定，肿瘤穿出甲状腺被膜直 接侵犯周围组织 +淋巴结转移情况：+Nx 淋巴结无法估计+N0 临床活组织检查淋巴结未受累+N1 临床活组织检查淋巴结受累+远处转移：+Mx 远处转移无法估计+M0 无远处转移 +M1 有远处转移+根据肿瘤范围、组织类型、年龄等因 素将甲状腺癌分为四期： I期 45岁以下任何TN,M0,45岁以上 T1N0,M0 II期 45岁以下任何TN,M1,45岁以上 T2N0,M0 III期 45岁以上T4N0,M0 IV期 45岁以上任何TN,M1+五、治疗+（一）外科治疗 +主要涉及两个问题+一是对可疑为癌的甲状腺结节如何正确 处理?+二是对已确诊的甲状腺癌应该采用何种 最佳治疗方案。 + 1对可疑甲状腺癌性结节的处理 +合理的方案是进行筛选，对所有甲状腺结 节常规做131扫描、B超检查。 +有下列情况者应早期手术治疗+不除外癌性结节。+直径大于35cm囊性结节，或穿刺检查 找到癌细胞或23次穿刺后不消失者。+超声检查为实质性肿物。 + 2对已确诊为甲状腺癌者的处理规则+取决于患者的体质情况，癌肿的病理类型 和临床分期。+ (1)乳头状癌： +1）如果癌肿局限在一侧的腺体内，可将患 侧腺体连同峡部全部切除，同时行对侧腺 体大部切除。 +2）如果癌肿已侵及左右两叶，则需将 两侧腺体连同峡部全部切除。+3）对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌 不需同时清除患侧颈淋巴结。+4）预防性颈淋巴结清除不能提高治愈 率。 +5）对颈部有淋巴结肿大的患者，进行 包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联 合根治术，国内外的方案都是一致的。 + (2)滤泡状腺癌： +1）临床上无颈部淋巴结肿大者，一般不作 预防性颈清扫术。+2）有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转 移，所以治疗性颈清扫术还是必要的。+ (3)髓样癌：+1）恶性程度中等，常沿淋巴道及血道 转移，一旦颈部淋巴结转移，即可较快 浸润到包膜外，累及周围组织。+2）确诊后不管临床能否扪及肿大淋巴 结，一律做选择性颈淋巴结清扫术。 +3）伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术 以前首先要处理嗜铬细胞瘤，否则术中 会激发高血压，影响手术顺利进行。+(4)未分化癌： +本病病程短，进展快，首诊时大多数已发 生远处转移，失去根治机会，预后恶劣， 不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。 但偶尔有病灶较小，适宜手术的还应积极 争取作根治性手术。 +甲状腺癌根治性手术+1、甲状腺癌根治性切除 +施行患侧甲状腺（包括甲状腺峡部及对侧 甲状腺大部）及颈部区域淋巴结的广泛切 除术。+手术范围 +1）甲状腺 +2）甲状腺周围淋巴结（喉前、气管前、气管旁及 喉返神经组淋巴结）的清除 +3）胸锁乳突肌， +4）颈内静脉及颈内静脉上、中、下三组淋巴结一 并切除，颈后三角（不少作者常规切除副神经） 及颌下三角、颏下三角淋巴结的清除。 +5）需要时还应加做前上纵隔清除。 +6）更甚者颈前只保留极薄的皮瓣而切除皮下组织 及颈阔肌。+2、改良甲状腺癌根治术 +该术式保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神 经，余范围与根治术相同。 +适应症和禁忌症+适应证 +a.浸润型乳头状腺癌。+b.浸润型滤泡头腺癌。+c.髓样癌。+禁忌证+a.全身情况极差或患有其他重要系统或器官 的严重疾患，难以承受较大手术者。+b.已有远处