水电解质酸碱平衡紊乱的急救护理急救中心体液组成及分布v体液总量：人体内体液 总量因性别、年龄和胖 瘦而异。成年男性体液 量约占体重的60%；女 性为50%；婴幼儿可高 达70%80%。v体液组成：体液主要成 分为水和电解质体液组成及分布v细胞内液：大部分位于骨骼肌内，成年男性 细胞内液占体重40%，成年女性为35%。细 胞内液的主要阳离子为K+和Mg2+，主要阴 离子为HPO42和蛋白质。v细胞外液：包括血浆和组织间液两部分，占 体重的20%，其中血浆占5%，组织间液占 15%。细胞外液的主要阳离子为Na+，主要 阴离子为CL、HCO3-和蛋白质。水、电解质平衡紊乱v水和钠代谢紊乱v钾代谢异常v镁代谢异常v钙代谢异常v磷代谢异常水和钠代谢紊乱v等渗性缺水v低渗性缺水v高渗性缺水v水中毒等渗性缺水v等渗性脱水：水和钠成比例丧失，血清钠和 细胞外液渗透压保持在正常范围，因细胞外 液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺 水，是外科病人中最常见的缺水类型。等渗性缺水v病因消化液急性丧失：如大量呕吐、肠瘘等；体液丧失于第三腔隙：如肠梗阻、急性腹膜 炎、腹膜内或腹膜后感染、 大面积烧伤等。等渗性缺水v临床表现病人出现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷 、皮肤弹性降低及尿量减少等症状，但不口渴；当短时间体液丧失达体重的5%时，可表现心律加快 、脉搏减弱、血压不稳或降低、肢端湿冷、组织灌 注不良等血容量不足的症状；当体液继续丧失达体重的6%7%时，休克症状明 显，常伴有代谢性酸中毒（若因大量胃液丧失所致 的等渗性脱水，可并发代谢性碱中毒）。等渗性缺水v急救处理：治疗原发病、补充血容量补充血容量：所输注的液体应该是含钠的等 渗液，如等渗盐水、平衡盐溶液补等渗盐水量（L）= 血细胞比容上升值 体 重（kg）0.25 血细胞比容正常值此外，还应补给当日需要量，一般为水 2.0L 和钠 4.5g 。等渗性缺水v急救处理：补充血容量等渗盐水的Cl- 含量比血清的Cl- 含量高 ，在重度缺水或休 克状态下，肾血流量减少，影响排氯功能，若从静脉大量输 给等渗盐水，有导致血Cl- 过高，引起高氯性酸中毒的危险 。因此，应用等渗盐水治疗缺水尚有一些不足之处。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水 更加符合生理，可以避免输入过多的Cl- ，并对酸中毒的纠 正有一定帮助。此外，在纠正缺水后，钾的排泄有所增加， K+ 浓度也会因 细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意低钾血症的发生。 一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾。低渗性脱水 v低渗性脱水：水和钠同时缺失，但缺水少于 缺钠，血清钠低于135mmol/L，细胞外液呈 低渗状态，又称慢性或继发性缺水。低渗性脱水v病因钠补充不足：细胞外液丢失后，只补充了水或盐补 充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水，外科常见 ；胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道 瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失；大面积创面的慢性渗液，如烧伤、手术后广泛渗液 丧失； 肾脏排钠过多，如长期使用利尿剂，抑制肾小管再 吸收钠。低渗性脱水v临床表现：根据缺钠程度，临床将低渗性缺水分为 三度。轻度缺钠：血清钠为130 mmol/L左右，感疲乏、头 晕、软弱无力；口渴不明显；尿中钠减少。中度缺钠：血清钠为120 mmol/L左右，除上述临床 表现外，还伴有恶心、呕吐、脉速、视力模糊，血 压不稳或下降，脉压差变小，浅表静脉塌陷，站立 性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠：血清钠低于110 mmol/L，病人四肢发凉 、神志不清、肌痉挛性抽痛、肌腱反射减弱或消失 ，出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。低渗性脱水v急救处理：治疗原发病、补充血容量（高渗盐水或 含盐溶液）补充血容量的原则：输注速度应先快后慢，总输入 量应分次完成，根据临床检验结果，随时调整输液 计划。在尿量达到40ml/h后，应补充钾盐。需补充的钠盐量（mmol）=【血钠正常值（mmol/L ）- 血钠测得值（mmol/L）】 体重（kg）0.6( 女性为0.5)低渗性脱水v补充血容量 轻度和中度缺钠 根据临床缺钠程度估计需要 补给的液体量。一般可先补给一半，其余一 半的钠，可在第二日补给。此外，还应给日 需要液体量2000ml，并根据缺水程度，再适 当增加一些补液量。低渗性脱水v补充血容量 重度缺钠 对出现休克者，应先补足血容量， 以改善微循环和组织器官的灌流。晶体液、 胶体液都可选用，但晶体液的用量一般比胶 体液用量大23倍。然后可静脉滴注高渗盐 水（一般为5%氯化钠溶液）200300ml， 尽快纠正血钠过低，恢复细胞外液量和渗透 压，使水从水肿的细胞内外移。以后再根据 病情及血清钠浓度再调整补液计划。 低渗性脱水v补充血容量缺钠伴有酸中毒 在补充血容量和钠盐后，由 于机体的代偿调节功能，酸中毒常可得到纠 正，一般不需一开始就用碱性药物治疗。如 经血气分析测定，酸中毒仍未完全纠正时， 可静脉滴注5%碳酸氢钠溶液100200ml或 平衡盐液200ml，以后视情况再决定是否继续 补给。高渗性缺水 v高渗性缺水：水和钠同时丧失，但缺水多于 缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈 高渗状态。又称原发性缺水。高渗性缺水v病因 v摄入水分不足，如食管癌导致吞咽困难，危 重病人的给水不足，经鼻或空肠造口管给予 高浓度肠内营养液等；v水分丧失过多，如高热大量出汗，大面积烧 伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿液排出 等。高渗性缺水v临床表现轻度缺水：缺水量为体重2%4%，除口渴 外无其他症状；中度缺水：缺水量为体重4%6%，极度口 渴，唇舌干燥，烦躁不安，皮肤失去弹性， 眼窝下陷，乏力，少尿和尿比重增高；重度缺水：缺水量超过体重6%，除上述症状 外，出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。高渗性缺水v急救处理：治疗原发病、补充葡萄糖溶液或 低渗氯化钠溶液补液原则：补液+适当补钠+适时补钾补水量（ml）=血钠测得值（mmol）-血钠正 常值（mmol）体重（kg）4也可按每丧失体重的1%补液400500ml计 算。高渗性缺水v补液时需注意，虽血Na+升高，但因缺水， 使血液浓缩，实际上，体内总钠量还是减少 的，在补水同时应适当补钠，以纠正缺钠。v如需纠正同时存在的缺钾，应在尿量超过 40ml/h后补钾，以免引起血钾过高。v经过补液治疗后，酸中毒仍未得到纠正时可 补给碳酸氢钠溶液。水中毒v水中毒：又称稀释性低钠，系指机体的摄入 水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴 留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多， 较少发生。水中毒v病因各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。水中毒v临床表现中枢神经系统症状：水过多导致脑细胞肿胀 可造成颅内压增高，引起一系列神经精神症 状，甚至脑疝；体重明显增加，水肿。可有唾液及泪液分泌增加。初期尿量增多， 以后尿少甚至尿闭。重者可出现肺水肿。水中毒v急救处理停止水分摄入严格控制进水量促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿（利尿 剂）钾代谢异常v钾在机体的分布98%位于细胞内2%位于细胞外液血钾浓度为3.55.5 mmol/Lv钾代谢异常包括低钾血症、高钾血症低钾血症v低钾血症：血钾浓度低于3.5 mmol/Lv病因摄入不足，如长期禁食、少食或静脉补充钾 盐不足；丧失增加，如呕吐、腹泻、胃肠道引流、急 性肾衰竭多尿期、应用排钾利尿剂；钾向细胞内转移，如合成代谢增加、代谢性 酸中毒。低钾血症v临床表现肌无力：为最早的临床表现，顺序：四肢肌躯干 肌、呼吸肌。消化功能障碍：胃肠道蠕动减慢，恶心、呕吐、腹 胀、肠麻痹等症状。心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。典型心 电图表现：T波降低、增宽、双向或倒置，随后出 现ST段降低、QT间期延长和U波。代谢性碱中毒：血清钾过低，K+从细胞内移出， Na+、K+交换增加，使细胞外液的H+浓度下降。低钾血症v急救处理去除病因，减少钾的继续丢失根据缺钾程度制定补钾计划低钾血症v静脉补钾原则：常用10%氯化钾，稀释后静脉滴注 ，严禁静推。见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾不可过浓：浓度低于40 mmol/L（氯化钾3g/L）不可过多：依血钾浓度水平，每天补钾6080 mmol（氯化钾36克/天）不可过快：补钾速度不宜超过2040 mmol/h高钾血症v高钾血症：血钾浓度高于5.5 mmol/L。v病因肾功能减退，排钾能力降低；分解代谢增强，大量细胞内K+移至细胞外， 如严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量库存 血等；静脉补钾过量、过快。高钾血症v临床表现：心血管症状：室性心律失常，室速、室扑、室颤， 最危险的是心搏骤停。心电图表现早期T波高尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长 ；神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极 度疲乏，肌肉酸疼，肢体苍白湿冷。血钾浓度达 7mmol/L时四肢麻木、软瘫，先为躯干后为四肢， 最后影响到呼吸肌发生窒息。中枢神经系统可表现 为烦躁不安或神志不清 高钾血症v急救处理：首先要控制引起高钾血症的原因及治疗原发 病一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积 极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性 作用（Ca2+）促使钾向细胞内转移排除体内过多的钾，以降低血清钾浓度高钾血症v降低血钾浓度的措施：促进K+转入细胞内 输注NaHCO3100200ml或 乳酸钠溶液60100ml，这种高渗碱性钠盐可扩充 血容量，以稀释血清钾浓度，使钾离子移入细胞内 ，也可以纠正酸中毒以降低血清钾浓度，还有注入 的钠,对钾也有对抗作用。输注葡萄糖溶液及胰岛 素，用25%50%葡萄糖100200ml加胰岛素（4g 糖加1U正规胰岛素）作静脉滴注，当葡萄糖合成糖 原时，将钾转入细胞内。阳离子交换树脂的应用：可口服，从消化道排出K+ 。透析疗法：腹膜透析和血液透析。钙代谢异常v体内钙的99%以磷酸钙和碳酸钙的形式存在 于骨骼肌中，细胞外液中钙含量很少。v血钙浓度正常范围：2.252.75 mmol/L。v外科病人的钙代谢紊乱以低钙血症常见。v分为低钙血症、高钙血症低钙血症v低钙血症：血清钙浓度低于2.25 mmol/L。v临床表现：神经肌肉兴奋性增高，易激动， 口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进。v急救处理：治疗原发病+补钙+VDv钙剂禁忌肌肉注射。高钙血症v高钙血症：血清钙浓度高于2.75 mmol/L。v临床表现：便秘和多尿，高于45 mmol/L可 危及生命。v急救处理：治疗原发病+促进肾脏排泄镁代谢异常v体内镁50%左右存在于骨骼中，其余大部分 存在于肌肉、肝脏和脑细胞内，仅1%4% 存在于细胞外液和结缔组织。v血清镁浓度正常范围：0.75 1.25 mmol/L 。v分为低镁血症、高镁血症低镁血症v低镁血症：血清镁浓度低于0.75 mmol/L。v临床表现：神经肌肉系统功能亢进。v急救处理：补镁（硫酸镁），口服，静脉， 肌注均可，避免过量，纠正后再继续补充1 3周。高镁血症v高镁血症：血清镁浓度高于1.25 mmol/L。v临床表现：中枢和周围神经传导障碍，肌肉 软弱无力，腱反射减弱。v急救处理：应用钙剂对抗+纠酸+补液+必要 时透析磷代谢异常v血清磷浓度0.961.62 mmol/L。v低磷血症：血清磷浓度低于0.96 mmol/L。v临床表现：神经肌肉症状，头晕、厌食、肌无力。v急救处理：治疗原发病+补磷v高磷血症：血清磷浓度高于1.62 mmol/L。v临床表现：低钙表现为主。v急救处理：治疗原发病+纠正低钙血症+重者透析治 疗。酸碱平衡失调v适宜的体液酸碱度是维持人体组织、细胞功能正常 的重要保证。v人体通过体内的缓冲系统、肺和肾脏，调节物质代 谢过程中不断摄入和产生的酸性、碱性物质，使体 液的酸碱度（PH）始终维持于正常范