病毒性心肌炎儿科教研室 罗世杰【概 述】（一）定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏 所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾 病，可伴有心包或心内膜炎症改变。以神 疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷， 多汗为临床特征。【概 述】（二）发病情况：1、发病率：近年来发病率有增高趋势，临 床表现轻重不一，病程长短不等。2、发病季节：四季均可发病，多发于春秋3、发病年龄：任何年龄的儿童均可发病， 多发于310岁的小儿。【概 述】（二）发病情况4、诱发疾病：常继发于感冒、麻疹、痄腮 、泄泻、小儿麻痹症、肝炎等。5、预后：大多良好，但少数可发生心衰、 心源性休克，甚至猝死，也可呈慢性心肌 病变过程。【概 述】（三）命名：中医文献中无此病名。 胸闷、胸痛为主者，多归属胸痹范畴; 以心律失常为主者，归为心悸、怔忡; 若系急性感染起病者，可以温病论治。【病因病机】风热、湿热邪毒 口鼻 肺卫 肺卫卫症状：发热恶寒，咳嗽，汗出不畅 由表入里，内舍于心，使心脉痹阻，心血运行不畅 郁而化火 心气不足 肺气失宣 灼伤营阴 血行无力 或热毒灼津 心之气阴两伤 气血瘀滞 内生痰邪 心悸气短 痰瘀互结 心阳虚衰 乏力胸闷 加重心脉痹阻 阳气不达四末 气血运行更显涩滞不畅 胸痛，唇紫 脉促或结代等 四肢厥冷 脉微欲绝等 西医病因 可引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒及腮腺炎病毒等20多种。其中柯萨奇病毒乙组最常见。西医发病机制发病机制有三： 病毒直接损害心肌细胞，包括与心肌细胞 受体结合及细胞内复制； T细胞介导免疫反应致心肌损害； 脂质过氧化损伤心肌细胞以及自身免疫的 作用等。【临床表现】症状： 前驱症状：发热、全身不适、咽痛、肌痛、腹 痛及皮疹或麻疹、流行性腮腺炎表现等。 轻型患儿一般无明显症状。 心肌受累明显时，心前区不适、胸闷、心悸、 头晕及乏力等。 重症患儿可发生心力衰竭和昏厥。 心源性休克：烦躁不安、面色灰白、四肢湿冷 和末梢发绀等，可在数小时或数日内死亡。【临床表现】体征：心脏轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，一般无明显器质性杂 音，有时闻及级Sm，伴心包炎者可听到心包磨擦音，心界明显扩大。【辅助检查】1.心电图检查 ST-T改变： ST段偏移和T波低平、双向或倒置 ，可有QRS波群低电压； 传导阻滞：窦房、房室或室内传导阻滞 心律失常：各种早搏；可有阵发性心动过速、 心房扑动或颤动，甚至心室颤动。说明：心电图虽无特异性，但极为常见，是临 床诊断的重要依据。度I型房室传导阻滞P波规律地出现，P-R间期逐渐延 长，直到一个P波后无QRS波群，度型房室传导阻滞发生心室脱落之前和之后的所有下传的搏动(P波后有QRS波群)的P-R 间期都是恒定的，恒定的P-R间期可正常也可延长；下传的QRS波群 形态大多增宽、畸形，也可以是正常的；室早(提早出现的QRS波群) 室 早房早(提早出现的房性早波) 房 早阵发性室上速心率160-240，节律规则，P波与 QRS波或T波融合，不能辨认。阵发性室上速房 颤P波消失，R-R间距绝对不规则 ，QRS 波群与窦性QRS波群相同 心室扑动QRS-T无法辨认，出现连续、均匀、相对 规则的大振幅波(正弦波) ，频率为200-250 次/分。【辅助检查】2.X线检查 轻症心影正常； 伴心衰或迁延不愈者心脏明显扩大； 合并大量心包积液时增大更显著。 心脏搏动大多减弱。 心界扩大 心胸比：心脏最大横径/胸廓内壁最宽横径正常：年长儿0.50，婴幼儿0.55【辅助检查】3.心肌酶 血清门冬氨酸转移酶（AST）在急性期大多增高 ，但恢复较快。 血清肌酸磷酸激酶（CK）在早期多增高，以肌 酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）为主，且较敏感。 血清乳酸脱氢酶（LDH）特异性较差。【辅助检查】4.心肌肌钙蛋白较敏感cTnI或cTnT阳性。【诊 断】 一 临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综 合征。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查 具有表现之一）。【诊 断】 一 临床诊断依据（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 （I、II、avF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变 化，窦房传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律 、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室 折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外） 及异常Q波（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。二 病原学诊断依据 （1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（ 活检、病理）或心包穿刺液检测，发现以下 之一者可确诊为心肌炎由病毒引起：分离到病毒；用病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。二 病原学诊断依据（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可 考虑心肌炎系病毒引起：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒 ， 且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高 或降低4倍以上；病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。 三、确诊依据(一)具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌 炎。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断者。 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为 病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一， 可临床诊断为病毒性心肌炎。 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或 随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 。【鉴别诊断】l. 风湿热 常引起心肌损害，出现与病毒性心肌炎相似症状。但可伴游走性关节疼痛、皮下结 节，抗 “O”增高，粘蛋白增高，血沉增快。 2. 先天性心脏病 亦可出现乏力，心悸，头晕，胸闷等症状。患儿发育落后，胸骨左缘可听到 粗糙响亮的全收缩期杂音，或有严重紫绀，杵 状指等，超声检查可确诊。【鉴别诊断】3.心内膜弹力纤维增生症（心内膜硬化症） 病因不明，病理改变是心内膜下弹力纤维及胶 原纤维增生，以左室为主，多于1岁内发病。 主要表现是充血性心衰，心电图多呈左室肥大 、STT改变及房室传导阻滞；X线以左室增大 明显。若不治疗，多于2岁前死亡。【辨证论治】辨证要点：辨虚实：实证：病程短，胸闷胸痛，气短多痰 ，或伴咳嗽，舌红苔黄；虚证：病程长，心 悸气短，神疲乏力，面晄多汗，舌淡或舌红 少苔。辨轻重：轻症：神志清楚，神态自如，面色红 润，脉实有力；危重：面晄肢厥，口唇青紫 ，烦躁不安，脉微细欲绝或频繁结代。【辨证论治】 治疗原则：清热解毒，扶正祛邪，活血化瘀， 温振心阳，养心固本。 邪毒犯心清热解毒，养心活血；湿热侵心清化湿热，解毒达邪；气阴亏虚益气养阴，宁心安神；心阳虚弱温阳活血，养心通络；痰瘀阻络豁痰活血，化瘀通络。 一般急性期以实证为主，恢复期、慢性期以 虚证为主，后遗症期常虚实夹杂。【辨证论治分型论治】1.风热犯心（心悸气短胸闷+风热表证）证候 发热或不发热，咳嗽、鼻塞流涕，咽红肿 痛，肌痛肢楚，腹泻，心前区不适，胸闷、心 悸、气短，舌红苔薄黄，脉数或结代。治法 清热解毒，养阴活血。方药 银翘散加减。常用药：金银花、 连翘、 薄荷、淡豆豉、板蓝根、贯众、虎杖、玄参、 太子参、麦冬。 【辨证论治分型论治】1.风热犯心加减：（1）邪毒炽盛+黄芩、生石膏、山栀清热 泻火；（2）胸闷胸痛+丹参、红花活血散瘀；（3）心悸、脉结代+柏子仁、五味子养心安神；（4）腹痛腹泻+木香、扁豆、车前子行气化湿止 泻；（5）胸闷+瓜蒌、郁金；（6）腹胀+枳壳 陈皮；（7）肌肉疼痛+羌活、独活。【辨证论治分型论治】2.湿热侵心（心慌胸闷+湿热象）证候 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹 痛腹泻，心慌胸闷，肢体乏力，舌红苔黄腻， 脉濡数或结代。治法 清热化湿，宁心安神。方药 葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根、黄 连、山豆根、板蓝根、苦参、黄芩、陈皮、石 菖蒲、郁金。 【辨证论治分型论治】2.湿热侵心加减：（1）胸闷气憋+瓜蒌、薤白、甘松理气宽胸；（2）肢体酸痛+独活、羌活祛湿通络；（3）心悸、脉结代+丹参、柏子仁、龙骨宁心安神。【辨证论治分型论治】3.气阴亏虚（心悸+气虚、阴虚表现）证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲 倦怠，头晕目眩，烦热口渴，夜寐不安，舌红 光少苔，脉细数或促或结代。治法 益气养阴，宁心安神。方药 炙甘草汤合生脉散加减。常用药：炙甘草 、党参、桂枝、生地、阿胶、麦冬、五味子、酸枣仁、丹参。 【辨证论治分型论治】3.气阴亏虚：加减：（1）心律不齐+磁石、鹿 衔草以镇心安神；（2）便秘常用可诱发或加 重心律不齐，故大便偏干时应重用麻仁， +瓜 蒌、柏子仁、桑椹等养心润肠；（3）脉缓+附 子；（4）气虚汗多+黄芪、生牡蛎；（5）夜 寐不安+酸枣仁、柏子仁；（6）心悸怔忡+苦 参、万年青；（7）兼阴虚内热、气滞血瘀,用麦味地黄丸佐补气活血之品。【辨证论治分型论治】4.心阳虚弱（心悸怔忡+心阳虚弱）证候 心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍 白，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌 质淡胖或淡紫，脉细无力或结代治法 温补心阳，宁心安神。方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。常用药：桂枝 、甘草、党参、黄芪、龙骨、牡蛎。 【辨证论治分型论治】4.心阳虚弱加减：（1）形寒肢冷+熟附子、干姜温阳散寒；（2）头晕失眠+酸枣仁、五味子养心安神；（3）若出现阳气暴脱者，用生脉散合干姜附子汤。（4）下肢浮肿+猪苓、防己；（5）心悸喘息+葶苈子、苏子、白芥子。【辨证论治分型论治】 5.痰瘀阻络（心悸胸闷+痰浊、淤血表现）证候 心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺 ，面色晦暗，唇甲青紫，或舌边尖见有瘀点 ，舌苔白腻，脉滑或结代。治法 豁痰活血，化瘀通络。方药 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。常用药：全瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、蒲黄 、五灵脂、红花、郁金。 【辨证论治分型论治】 5.痰瘀阻络加减：（1）心前区痛甚+丹参、降香理气散瘀止 痛；（2）咳嗽痰多+白前、款冬花化痰止咳；（ 3）夜寐不宁者+远志、酸枣仁宁心安神。（4） 心包炎用瓜蒌薤白白酒汤+苓桂术甘汤温化痰饮，豁痰通阳；（5）停痰停饮，胸痛突出用瓜蒌 薤白白酒汤+血府逐瘀汤化痰泄浊活血化淤；痰火扰心用黄连温胆汤清心化痰。【现代研究】 山豆根、天南星、水菖蒲、当归、青蒿、苦参、葛根、黄连、淫羊藿、鹿衔草、均有一定抗心律失常作用。 益母草可明显减慢心率，改善心肌微循环。 人参、党参均可增强心肌收缩力、调整心率、降低血粘度、提高心肌对缺血缺氧的耐受性。【现代研究】 瓜蒌可显著增加冠脉血流量。 淫羊藿可增加冠脉血流量，提高免疫力，改善 细胞代谢，双向调节心律。 生脉注射液可增加心肌糖原含量，改善缺血心 肌的合成代谢，减少心肌耗氧量，延长心肌存 活时间，为缺血心肌的收缩功能和肌纤蛋白、 肌凝蛋白的合成提供物质基础。并有强心作用 ，心衰越重，强心作用越明显。【现代研究】 丹参能降低氧自由基的产生，降低心肌缺血时 过氧化脂质浓度，减轻细胞膜损伤。 玉屏风散为主的中药可明显提高NK细胞活性，使症状好转，心电图明显改善。 能提高NK细胞活性的药物：黄芪、黄精、白术、防风、北沙参、麦冬、五味子、首乌、菟丝 子、王不留行、远志。【其他疗法】 1中成药（1）生脉饮：用于气阴两虚证。（2）生