短暂性脑缺血发作（TIA）陕中附院脑病科n短暂脑缺血发作是临床常见到的脑血管病，是脑 血管病的一个特殊类型，也是一种可以控制的脑 血管病。它是脑梗塞的前兆，及时治疗是预防缺 血性卒中的重要措施。n短暂性脑缺血发作是一种综合征而不是独立的疾 病，复杂的发病机制决定治疗的个体化，其诊断 的规范决定合理的治疗。短暂性脑缺血发作的不 同特点是预后的重要决定因素。n近年来，有关TIA的认识取得了较大的进展，包 括病因、发病机制、诊断、治疗和预后等各方面 。 n 短暂性脑缺血发作（TIA）的传统概念是由于大脑 局灶性缺血发生神经功能缺损，24小时内症状完全消 失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。传统概 念的目的是将TIA与脑梗死区分开，但近年来神经影像 学的发展，人们对上述概念产生立了质疑：有些局灶 性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像 学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死。n 美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA 是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功 能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依 据。这个新的定义对临床诊断和治疗有很大的帮助。 按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考 虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查 和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好 。 【病因和发病机制】n 1.微栓塞 主要病因。颈部大动脉管壁 粥样硬化斑块脱落的微栓子进入颅内血管 ，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞， 不久碎裂随血液流走。n 2.椎动脉受压 突然而急剧的头部或颈 部伸屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少 脑血流量，引起TIA，尤其在颈椎病的基 础上易发生。n3.血流动力学改变 颈内动脉狭窄超过90影响 脑血流量，休克、心律失常等引起血压突然降低 时，发生短暂脑缺血发作，尤以椎-基底动脉狭 窄。n4.心功能障碍和心律失常 心肌梗死、风湿性心 瓣膜病、弥漫性病毒性心肌炎、感染性心内膜炎 、心房粘液瘤、严重心律失常等均可引起TIA。n5.其他 血小板增多症、红细胞增多症、颅内或 锁骨下盗血综合征都可引起TIA。1.短暂性脑缺血发作的诊断思路： 美国心脏协会（AHA）指南将TIA的诊断思路 分为5步： 是否TIA? 假性TIA？ 是 否 哪个血管系统的TIA？ 病因机制分类 TIA危险因素评估n第1步，确定是否为TIA。n TIA的临床特征包括：n1) 突然起病：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。n2) 脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网 膜缺血也是属于TIA的范畴。n3) 持续时间短暂：经典的概念为持续时间不超过24小时，但大 多数病例的临床发作时间病没有那么长时间，颈动脉系统TIA的 平均发作时间为14分钟，椎基底动脉系统TIA平均时间为8分钟 ，大多数在1小时内缓解。新的定义把TIA的时间界限改为1h， 但对这一观点目前还存在争议。n4) 恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木 或言语不利。n5) 反复发作：可以不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特 点之一。n 如果患者具备上述5个特点，就可作出TIA的临床诊断。n第2步，鉴别真性TIA还是假性TIA。容易与TIA混淆的临床综合征主要包括：n1) 局灶性癫痫后出现的Todd麻痹；n2) 偏瘫型偏头痛：患者常有家族史，19号染色体上 存在基因突变，发作时均伴有偏瘫；n3) 晕厥：全脑缺血时，患者会突然出现一过性意识 丧失；n4) Meniere综合征：表现为眩晕发作，易与椎基底 动脉系统TIA混淆；n5) 脑肿瘤；n6) 硬膜下血肿；n7) 血糖异常：低血糖和血糖过高也可出现偏瘫症 状；n8) 血压异常。n w第3步，区分导致TIA征状的供血动脉系统，是椎基底 动脉系统还是颈内动脉系统。n颈内动脉系统TIAn特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫n经典症状包括：n（1） 突然偏身运动障碍；n（2）突然偏身感觉障碍；n（3）单眼一过性黑蒙；n（4）一过性语言障碍。n 椎基底动脉系统TIAn特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症n主要症状包括：n眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少 伴有意识障碍。n第4步，明确TIA的病因和发病机制。n 为了寻找病因和评估危险因素，对于初发TIA的患者应进行 下列检查：全血细胞计数、凝血功能（凝血酶原时间和国际标 准化比率）、空腹血糖、血胆固醇和12导联心电图；其他一些 选择性的检查手段仅在特定的高危患者中进行，如评估高凝状 态的相关检查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗体等与免疫 性疾病和动脉炎相关的检查。n n根据发病机制，现在一般将TIA分为3种类型：血流动力学型TIA 微栓塞型梗死型n 血流动力学型TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远 端一过性供血不足引起的，血压低的时候发生TIA，血压高的时 候症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。n 微梗塞型TIA是由于心源性（常见于心房纤颤患者）或大动脉 源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落堵塞远端血管引起的，一部分 患者直接发生脑梗死，而另一部分患者在栓子堵塞远端血管后迅 速自溶，临床表现为TIA。n 梗死型TIA即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。 n第5步，评估TIA的危险因素。n 对危险因素的评估主要集中于8个问题：n高血压、吸烟、心脏病（冠心病、心律失常、充血性心 衰、心脏瓣膜病等）、过度饮酒、血脂异常、糖尿病、体力活动过少以及女性是否接受雌激素替代治疗。2 TIA的治疗指南n2.1去除危险因素n1. 积极治疗高血压，一般将血压控制在140/90mmHg以下， 糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；n2. 戒烟；n3. 合理治疗心脏病（冠心病、心律失常、充血性心衰、心 脏瓣膜病等）；n4. 禁止过渡饮酒；n5. 治疗血脂异常；n6. 空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；n7. 加强体力活动，至少34次/周，3060min/次；n8. 绝经期妇女避免雌激素替代治疗。n 其中，最为重要的是对血压的调控，但具体方法目 前还有很多争议。AHA指南的降压指标只是一个笼统的 标准。n 对于血流动力学型TIA，降压治疗反而会加重症状 ，甚至导致缺血性脑梗死。实验研究表明，当颈动脉狭 窄程度为轻到中度时，不管血压水平怎样，都不会影响 患者发生卒中的危险；单侧或双侧颈动脉严重狭窄时， 收缩压1.05，提示为外向型重构；如果重 构指数60%，患者就可能发生血流动力学型TIA 。 随着动脉狭窄程度的加重，最终导致血管完全闭塞。n 临床医生了解识别斑块破裂的判定方法非常重要 。动脉粥样硬化斑块破裂后导致血栓形成或栓子脱落 后栓塞远端血管后引起TIA或脑梗死。我们原来将容易 破裂的斑块称为“不稳定斑块”，现在更多用“易损斑块 ”这个名词。n 易损斑块的临床影像学检查策略很多，包括磁共 振和CT的横断面图像以及血管造影的特殊影像，其金 标准为血管内超声检查，其他方法还包括血管内镜和 一些特殊方法。临床医生接触最多的是超声检查，通 过回声的性质判断斑块是否易损。新型彩超能够进行 声学定量测定，可以明确地判断斑块的易损性，脂肪 性斑块是斑块破裂的标准。如果超声检查发现脂肪性 斑块，则说明TIA的病因可能是动脉-动脉栓塞。n 易损斑块的临床诊断策略主要包括3方面：n1）基本形态特点：颈部彩超、CT和MRI横断面图 像以及血管内超声检查；n2）用TCD监测循环微栓子；n3）血液生化标准，最主要和简易监测的2个指标高 敏感C反应蛋白（hsCRP）和基质金属蛋白酶（ MMP），特别是MMP-9，当血液CRP和MMP-9水 平突然增高时，说明局部MMP活化导致纤维帽破 裂。n 以上介绍的这些问题都说明TIA是一 种综合征，仅作出TIA的诊断远远不够， 后面有很多工作要做，只有对病因和发病 机制进行正确的判断后，才能选择正确的 治疗。4.TIA的预后 n 传统上认为，TIA患者的转归情况有3种，1/3的患 者将发生脑梗死，1/3的患者反复发生TIA，1/3的患者 不再出现临床症状。n 根据最近的汇总分析，TIA患者90d内出现卒中的 风险超过10%，其中以发病后最初2d的风险最高，前3 个月TIA的复发、心肌梗死和死亡总的风险高达25%。 TIA患这不仅会发生脑梗死，而且会出现心肌梗死和猝 死的风险也很高。因此，要把TIA作为一种医学急症来 处理。n 提示高度危险的预后因素包括：w颈动脉重度狭窄（7090%）w同侧斑块溃疡w高度怀疑心脏栓子来源w半球性TIAw年龄65岁w男性w2次TIA间隔24hw合并其他危险因素。n 在作出TIA诊断后，要根据上述危险因素评估其预 后情况，对于高度危险的患者应及早和积极地采取治疗 措施。n 预后研究的结果提示，TIA患者在发病后前3个月 内发生脑梗死的风险较大，其中2d的风险最大，患者的 处理应越早越好。临床医生应能识别哪一些TIA 患者的 卒中风险最大，从而有助于临床处理。 5. TIA 的神经保护作用与无TIA史的脑梗死患者相比，又反复TIA发作史患者的脑梗 死范围较小，其机制可能是缺血预适应。动物实验表明，经过短 暂性脑缺血预处理的大脑中动脉阻塞（）模型大鼠，脑 梗死的体积较对照组明显减少，P450 2C11（一种花生四烯酸环氧 化酶） mRNA和蛋白质含量增高，推测TIA导致脑组织缺血耐受可 能与诱导P450 2C11表达，产生血管扩张，增加脑灌注，减轻脑损 害有关。n 短暂脑缺血发作是一种综合征，是脑梗 塞的前兆，复杂的发病机制决定治疗的个体 化，其诊断的规范决定合理的治疗。它及时 的治疗是预防缺血性卒中的重要措施。谢谢