u 男性患者,69岁。间断头晕15年，心悸、 气短3天加重2小时入院。u 患者近15年来因时有头晕，发现血压升 高最高血压达185/110mmHg,间断口服心痛 定、复方降压片治疗,5年前因心悸发现室 性期前收缩,3天前劳累后出现心悸、气短 未就诊,2小时前,突然憋醒不能平卧,咳白 色泡沫痰，急诊入院。无慢性肾病史，父 亲死于脑血管病。u 体格检查:T36.5,P102次/分,R36次/分 BP195/115mmHg。神志清楚，端坐位伴大汗 口唇发绀,颈静脉无怒张,双肺满布湿啰音, 心界向左扩大,HR138次/分,心律绝对不齐, 心音强弱不等,心尖部可闻及舒张期奔马律 ,腹平软,肝脾触诊不满意,双下肢无浮肿。u 辅助检查：超声心动图示左室射血分数 （EF值）46，E/A值0.7。u写出最可能的医疗诊断及依据。u还要进一步做哪些检查。u写出2个主要护理诊断/问题。u列出目前主要的护理措施。u诊断: 1.高血压病级(极高危）2.急性左心衰竭3.心房纤颤u诊断依据1.BP升高15年,最高BP达185-195/110-115mmHg2.劳累后心悸、气短，突发呼吸困难。3.口唇发绀，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰。4.双肺湿啰音。5.心界扩大和舒张期奔马律。6.脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等。7.超声心动图示EF值46，E/A值0.7。u进一步检查1.血、尿常规。2.血钾、钠、氯。3.肝、肾功能，血气。4.血脂、血糖、心肌酶谱。5.心电图。6.眼底检查。7.胸部X线。u护理诊断/问题1.气体交换受损：与急性肺水肿有关。2.活动无耐力：与心输出量下降有关。u目前最主要的护理措施 1.体位:端坐、下肢下垂,必要时四肢轮扎 2.高流量吸氧:50%乙醇湿化 3.建立静脉两条通道:正确使用药物 吗啡:镇静、扩张小血管,3-5mgiv 利尿剂:速尿 20-40mg iv 血管扩张剂:硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 洋地黄制剂:西地兰 0.4-0.8mg iv 氨茶碱 4.病情观察:生命体征、出入水量、辅查结果 5.心理护理F 男性患者，58岁。发作性胸痛11个月。F患者1年前开始间断出现劳累时心前区疼痛 ，有压迫感，疼痛向左肩背部放射,持续45 分钟,休息后可自行缓解,无恶心呕吐。曾多 次到医院就诊，做心电图均正常,疑为“冠心 病”,给予消心痛每次10mg,每日3次 因患者 服药后头痛，而自行停药,此后仍有 类似发 作，患病以来,仍正常工作,睡眠差, 二便正 常，无消瘦,既往无高血压病及糖尿 病史， 无药物过敏史,吸烟20年,每日20支, 少量饮 酒。F查体：T36.6，P75次/分，R 18次/分， BP120/80mmHg,身高170cm,体重75kg,神志 清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无发绀 ,双肺呼吸音清,心界不大,HR75次/分，律 齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及, 双下肢不肿。 F辅助检查：心电图未见异常。F请写出诊断及诊断依据 F进一步该做哪些检查 F写出该患者目前4个护理诊断/问题 F如何对其进行健康教育F诊断： 冠心病 稳定型心绞痛F诊断依据1.中年男性,肥胖,有吸烟史。2.与劳累有关的胸痛,向左肩背放射,每次发作情形相似,病情稳定超过3个月。3.持续时间45分钟，休息可缓解。4.心电图正常。F进一步检查1.运动心电图2.24小时动态心电图3.冠状动脉造影4.放射性核素5.血常规检查,血脂、血糖 F护理诊断1.疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧有关2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关3.潜在并发症:心肌梗死4.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识F健康指导 1.改变生活方式:合理膳食,控制体重,适当运 动,戒烟戒酒,减轻精神压力。 2.避免诱发因素 3.病情自我监测 4.用药指导:不擅自停药,监测不良反应等。 5.定期复查u 患者女，35岁,因风心病3年,病情加重1周 而入院。u 患者幼年起反复全身关节游走性疼痛，3年 前开始出现劳累性呼吸困难，曾去医院治疗, 当时诊断为“风心病，心衰”，给予地高辛 0.25mg,Qd，经治疗症状好转,2月前由于着凉 开始咳嗽,咯白色泡沫痰,气短明显,自服地高 辛0.250.5mg，每天2次,症状略有好转,近1 周无明显诱因气短加重,当地医院做心电图显 示:快速房颤,又服地高辛0.25mg,每天3次,近 2天出现呕吐,稀便而来院就诊。u 体查:T36,P48次/分,R32次分,BP136/88 mmHg,神志清楚,口唇发绀，可见颈静脉怒张， 双肺底可闻及小水泡音,心界向左下扩大,HR 48次/分,心律整齐,心尖部可听到3/6级收缩 期粗糙的吹风样杂音,向左腋下传导,并可听 到舒张期隆隆样杂音，肝脏右锁骨中线肋缘 下3.0cm,有压痛,质地硬,肝颈静脉回流征阳 性,脾未触及,双下肢水肿。u辅助检查1.血常规:白细胞11.0109/L,中性粒细胞70 淋巴细胞30。 2.肾功能:尿素氮36mmol/L,血肌酐270umol/L。3.心电图:P波消失,代之以大小、形态、间距不同的f波,R-R间隔几乎相等。II、III、aVF的ST下移呈鱼钩样。u请做出完整的医疗诊断及诊断依据。u此种心律失常易导致哪些并发症。u该患者目前最主要的处理原则是什么。u诊断：1.风心病 二尖瓣狭窄并关闭不全房颤并三度房室传导阻滞心功能IV级2.肾功能不全3.洋地黄中毒u诊断依据1.有风湿热病史 2.心尖部收缩、期舒张期杂音3.心电图改变4.咯白色泡沫痰,气短明显,肝颈静脉回流征阳性,双下肢水肿5.尿素氮、血肌酐升高6.地高辛服药史(剂量增加、次数增多)有消化道症状u此种心律失常易导致1.心力衰竭2.栓塞3.阿斯综合征及猝死阿斯综合症（Adams-Stokes综合症） 即心源性脑缺血综合征,是指突然发作的严 重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常， 引起心排出量在短时间内锐减,产生严重脑 缺血,而引起神志丧失和晕厥、抽搐等症状u处理原则 1.立即停用洋地黄和利尿剂。 2.钾盐静脉滴注。 3.纠正心律失常:阿托品0.51mg静注或异丙肾0.5- 1mg加 5%GS 250ml缓慢静滴,或安装临时起搏器。 4.可用特异性地高辛抗体。 5.控制心衰： 强心:用受体激动剂多巴胺、多巴酚酊胺 磷酸二脂酶抑制剂氨力农。 扩管:用血管扩张剂,减轻心脏负荷。课后思考预习消化系统的生理解剖及功能结构本科内科护理学第4版 尤黎明主编 人民卫生出版社 专科内科护理学第2版 李秋萍主编 人民卫生出版社 本科 内科学 第7版 陆再英主编 人民卫生出版社 参考文献