2010年执业药师培训课题中国国家处方集的疾 病药物治疗精髓 MARROW OF DRUGS THERAPY ONCHINESE NATIONAL FOMULARY(CNF) 北京大学第四临床医学院-北京积水潭医院 卫生部中国国家处方集中国全国合理用 药监测办公室12010年执业药师培训课题汇报提纲： 一.中国国家处方集 概览 二.中国国家处方集 的应用价值 三.中国国家处方集 安全有效的药物治 疗方案(血栓、感染 、肿瘤) 2解读中国国家处方集党的“十七大”报告中指出：“为群众提供安全 、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，“建立国 家基本药物制度，保障群众基本用药”。2009年中共中央国务院关于深化医药卫生体制 改革的意见中，重申建立国家基本药物制度。并 由卫生部、发改委、财政部、药监局等制定了国 家基本药物目录管理办法(暂行)。为贯彻国家药物政策，国务院发布关于发展城 市社区卫生服务的指导意见；同时卫生部等发布 关于加快推进新农合医疗试点工作的通知：“ 加强农村医疗监管，制定合作医疗基本药物和诊疗 目录，严格规定目录外药品和诊疗费用占总医药费 用的比例” 。3解读中国国家处方集中国国家处方集概述编辑中国国家处方集的目的：响应WHO的倡导；作为国家基本药物制度的组成部分；作为国家规范处方行为和指导合理用药的法定和专 业性文件(药品质量标准=中国药典；药品治疗标准= 中国国家处方集) 落实药品管理法和处方管理办法 规范处方行为，加强用药管理保障患者用药安全、有效、经济和适宜。4解读中国国家处方集为什么要制订中国国家处方集？当前,药物性损害已成为主要致死疾病之一，排 序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中后，位居第5 。据2005年报道，美国住院患者发生药物性损害而 死亡的病例约10万例；2006年美国又有10万例住院 患者因ADR死亡,在住院者死因排序第4位;挪威年均因ADR死亡约占住院患者的11.5%;法国年均因ADR死亡约占住院患者的13.0%;英国年均因ADR死亡约占住院患者的16.0%。2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者 安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患 者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。5解读中国国家处方集6解读中国国家处方集7解读中国国家处方集据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死 因排序为: 表2005年全球人口非正常死因排序和人数 排序 非正常死因 死亡总数(万人次) 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀 101.0 4 道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 8解读中国国家处方集表中国药品不良反应报告逐年增长趋势 年份 报告数量(万人次) 增长倍数 2000年 0.47 0 2002年 1.70 3.60 2003年 3.69 7.81 2004年 10.07 21.22 2005年 17.30 36.69 2006年 36.10 76.56 2007年 54.69 116.00 2008年 60.21 131.94 2009年 63.68 135.48 9解读中国国家处方集10另据中国新华社2008年数据显示： 全国共发生道路交通事故26万起， 73484人死亡;工伤事故死亡12.97万 人；包括矿井事故(瓦斯、透井、冒 水)3207人；自然灾害死亡88002人( 汶川地震) 。 由药品不良反应和事件致死近24 万人,是上述诸多因素等和。谁是最大的杀手？药品安 全性问题成为首虑！11解读中国国家处方集依据权威数据统计 ：2005年我国各级法 院受理的医疗诉讼案 件为170万例，其中 涉及药物纠纷的63万 例，占纠纷总数的 37%。12解读中国国家处方集近10年来，严重不良事件不断,引起公众媒体极大关注: 2000年苯丙醇胺(PPA)事件-脑卒中和死亡 2001年西伐他汀(拜斯亭)事件-横纹肌溶解、肌痛和死亡2001年马兜铃酸(关木通等)事件-肾损伤和肾衰竭 2004年罗非昔布(万络)事件-心血管事件 2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤 2006年加替沙星(天坤)事件-血糖异常、糖尿病2006年亮菌甲素注射液(二甘醇)事件-助剂中毒导致肾衰 竭(13例死亡) 2006年鱼腥草素(钠)注射液事件-过敏反应 2006年克林霉素磷酸酯(欣弗)事件-染菌(11例死亡) 2006年盐酸曲马多事件-药品依赖性(5000例) 13解读中国国家处方集2007年甲氨蝶呤(阿糖胞苷)污染事件下肢马尾神经以下瘫痪 (298例儿童) 2007年培高利特(协良行)召回事件心脏瓣膜病(272例) 2007年替加色罗(泽马可)召回事件心血管事件(27例中风) 2007年含钆造影剂(马格维显)问题肾源性纤维化皮肤病 2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市儿童123例死亡 2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件过敏 2007年胸腺肽注射液事件过敏 2008年美国百特公司肝素钠注射剂(杂质类肝素)召回事件过 敏性休克（81例死亡） 2008年江西人免疫球蛋白事件例死亡 2008年海南刺五加注射液(污染)事件3例死亡14解读中国国家处方集2008年头孢曲松钠注射剂事件(截止2007年6月,国家 ADR监测中心共收到80余万ADR/ADE,抗感染药约占 50%;其中头孢曲松钠有26000余份,占3%,其中严重者 1173份(含死亡80例); 2008年吗替麦考酚酯(骁悉)事件-增加孕妇流产和先天 畸形风险,由妊娠给药C级降为D级; 2008年抗癫痫药/抗抑郁药事件-增加自杀风险,前者是 安慰剂的2倍! ;后者主要是青少年; 2008年刺五加注射液事件(3人死亡); 2008年茵栀黄注射液事件(1人死亡); 2009年双黄连注射液事件(2人死亡);15解读中国国家处方集 我国临床不合理用药状况十分严重！不容乐观临床用药中，医务人员出现过错或低级错误，不对症(坦洛新用于降压)超适应证(二甲双胍用于减肥)错用药(肠球菌感染应用克林霉素)使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天)用法错误(大观霉素静脉注射)禁忌证下用药(司来吉兰用于前列腺增生者；脂肪 乳用于胰腺炎者)等患者发生ADR后，救治不当或抢救不及时而致患者 出现严重后果的。这种过错与ADR有着本质的不同， 则转变为ADE。16解读中国国家处方集2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部抗菌药物临 床应用指导原则，对全国118所三甲医院围术期预防用药调 研，结果存在着严重、惊人的不合理现象： 3557例手术中，预防用药平均总天数：1类切口7.4天；2类切 口7.6天；3类切口10.5天。 1类切口预防性用药集中在3代头孢菌素、氟喹诺酮类、头孢 菌素+内酰酶抑制剂、2代头孢菌素、硝基咪唑类；选择1代 头孢菌素的病例仅为15.9%。 56.6%手术选择联合用药，抗生素+甲硝唑(多为无指征联合， 仅涉及口腔、下消化道、阴道术+抗厌氧菌药甲硝唑）。 17.4%病例在术前用药，平均用药1.72.4天。 仅30.4%病例在术前2h内开始用药。崔德健，黎占良.中国医院用药评价与分析杂志,2010年,10(3)：194. 17解读中国国家处方集为保证用药安全，国家主管部门全方位举措： 倡导合理用药；颁布文件38号指导原则； 规范处方行为，2007年实施处方管理办法； 起草法规，中国药师法； 卫生部于2007年9月制订中国首部中国国家处方集 (Chinese National Formulary,CNF)； 2009年2月卫生部成立合理用药专家委员会； 2008年3月发文委托中国医院协会成立全国合理用 药监测系统，从处方、病例、不良事件全面监测 用药安全性。18解读中国国家处方集规避药品不良事件ADE始于1890年，当时，临床应用甘 汞通便和祛虫，结果至1950年导致儿童患 肢端疼痛病，总计585例儿童死亡。此后 ，醋酸铊(铊中毒10022例)、二硝基酚(白 内障，10004例失明，其中9例死亡)、非 那西丁(肾损伤、溶血505例死亡)、氨基 比林(粒细胞缺乏、2082例死亡)、硫代硫 酸金钠(骨髓损伤，303例死亡)等事件不 断出现！均在上市前未经严格审查。因此 ，公众开始置疑1906年颁布的联邦药品 法-维莱法案(PFDA)。 19解读中国国家处方集1937年春，美国田纳西洲一私人药厂马 森吉尔(厂主和总药剂师)，应用带甜味的二甘 醇替代糖和乙醇以助磺胺溶解，配制口服液 。结果当年就有大量肾功衰竭的患者出现。 二甘醇在体内氧化代谢为草酸，草酸分子中 由两个羧基直接相连，其酸性比其他二元酸 都强,具有强肾毒性，造成草酸钙结石、肾实 质损伤和肾功能衰竭，导致358人发生肾衰竭 ，其中107例死亡。结果工厂倒闭，厂主自杀 。史称“磺胺酏”事件20解读中国国家处方集1937年的“磺胺酏”事件，证明 药品上市前需进行安全性审查的必要性 ，为此，公众强烈要求对药品法律进行 修改与补充。1938年6月，在“磺胺酏 ”事件发生数月后，美国国会通过联 邦食品、药品和化妆品法(Food Drug and Cosmetic Act，FDCA），以替代 1906年的PFDA。此后，美国法规要求新 药须经FDA毒理/安全性检查，批准后方 可上市。但不良事件仍未结束！21解读中国国家处方集22解读中国国家处方集1957年，德国梅瑞公司购买格郁能药厂研制专利 药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕 吐等反应，以商品名“反应停”(Kevodon)作为OTC 销售,在欧美、非洲、澳洲和日本上市; 仅德国在 1959年每日约100万个妇女服用;每月销售量达1吨之 多;先后有46个国家应用。但1959后陆续出现畸胎儿 ，在使用“反应停”前，德国“海豹胎”出生几率 为1/10万，到了1961年，出生几率已升至1/500，增 加200倍。全球“海豹胎”总计有10016例，而