经前期综合征的中医药治疗 首都医科大学附属北京中医医院许 昕作者简介u作者：许昕，女，主任医师，教授 ，硕士研究生导师，北京中医医院 妇科主任及妇科教研室主任；中华 中医药学会妇科分会常委；北京中 医药学会第十届理事会理事，北京 中医药学会妇科专业委员会副主任 委员；北京中医药杂志编委； 北京东城区政协委员；北京市侨联 常务委员。u擅长：内分泌失调性月经病、不孕症、子宫肌瘤、盆腔炎。经前期综合征临床病案患者王某某 女 已婚 31岁 门诊病历号：1120432初诊：2010年11月5日主诉：经前头痛、身热、面赤、烦躁、乳痛、盗汗7年。现病史：12岁初潮，平素月经规律，3/30天，量偏少，色暗，有块，无痛经。患者7年来常出现经前头痛、身热、面赤、烦躁、乳痛、盗汗，经净后症状消失，未系统治疗。Pmp2010年9月12日。Lmp2010年10月13日；夫妻同居解除避孕数月求子而未果。刻下症：带下量中透明，无腰酸痛，经前2天盗汗明显，身热，头痛，乳胀，面赤、烦躁、纳眠如常，大便畅日1次、成形，小便调。舌暗红苔白厚，脉沉细滑。婚育史：结婚6年，G3P0，（2001年药流，2002年人流，2003年药流未净行清宫术），最近数月未避孕。本人为B型血，爱人精液常规检查未见异常。既往史：2009年9月行鼻中隔人乳头瘤切除术。2010年10月阴道镜检查提示宫颈轻度糜烂。过敏史：否认食物及药物过敏史。 经前期综合征特点临床特点兼有情绪改变、行为改变和躯体疼痛 月经干净后症状消失周期性发作最佳治疗服药时间是经前一周或经前半月经前期综合征治疗经方加减治疗2中药周期治疗3其他治疗4心理治疗51 辨证分型治疗肝郁气滞脾肾阳虚心脾两虚心肝火旺气滞血瘀肝肾阴虚辨证分型1 辨证分型治疗主要证候：经前乳房、乳头胀痛，小腹胀满连及胸胁，烦躁易 怒，或精神抑郁，善叹息，或胸闷，胃脘作胀，头顶痛 或偏头痛，失眠，或肢体肿胀；月经多先后无定期或先 期而行，经行不畅，血色黯红，或夹血块。舌质正常或黯红，苔薄白或薄黄，脉弦细或弦滑。 治法：疏肝理气，和血调经方药：柴胡疏肝散（景岳全书） 逍遥散（太平惠民和剂局方） 1.1 肝郁气滞证柴胡疏肝解郁 当归、白芍养血和血调经茯苓白术 健脾和胃生姜薄荷清凉升散，助柴胡清肝散郁 甘草、芍药缓急迫，调和诸药柴胡疏肝解郁当归、白芍养血和血调经香附、川芎行气止痛枳壳宽中理气陈皮、甘草理脾和中1 辨证分型治疗柴胡疏肝散 逍遥散 1.1 肝郁气滞证1 辨证分型治疗加减应用药 物功 效心烦急躁 目赤舌红牡丹皮、炒栀子清肝泻热乳房结节 成块 不能触衣者橘叶、王不留行、路路通理气通络散结恶心呕吐半夏、竹茹、苏叶和胃降逆止呕肢体肿胀泽兰 、泽泻、槟榔活血行气消胀抑郁失眠郁金、合欢皮、夜交藤疏肝解郁，安神宁志1.1 肝郁气滞证1 辨证分型治疗主要证候： 经前、经期狂躁易怒，甚则怒骂难控，头痛眩晕， 口苦咽干，面红目赤，小便短少，大便干结；月经先期 量多或经行不畅，经净后诸症缓解。舌红苔黄，脉弦滑数。治法：清心平肝，镇定安神。 方药：清热镇惊汤（医宗金鉴妇科心法要诀）羚角钩藤汤合导赤散（重订通俗伤寒论/小儿药证直诀）1.2 心肝火旺证羚羊角 平肝清热，钩藤 镇静熄风桑叶、菊花清肝明目竹茹、贝母清热化痰生地、白芍养阴清热柔肝茯神宁心安神木通、竹叶清心利尿以泻热甘草和中缓急黄连、栀子清心泻火龙胆苦寒以清肝火麦冬滋阴养液，清心柴胡、薄荷疏肝清热钩藤、茯神平肝宁心安神木通竹叶 清心火，利小便 灯芯草1 辨证分型治疗清热镇惊汤 羚角钩藤汤合导赤散 1.2 心肝火旺证1 辨证分型治疗加减应用药物功效烦躁、乳房胀痛、 头晕 、头痛、口苦 口干、经行发热牡丹皮、栀子、石决明、 龙胆草、夏枯草等清肝潜阳 凉血除烦 清利头目经前吐衄白茅根、牛膝清热凉血 引血下行狂躁不安，痰多去柴胡、薄荷， 加礞石、天竺黄、生铁落清心涤痰大便秘结生大黄、芒硝荡涤热结烦躁不安灵磁石、生龙骨、琥珀末清肝镇静安神1.2 心肝火旺证1 辨证分型治疗主要证候：经前经期头痛剧烈，或乳房胀痛，或腰膝关节沉痛 ，得热痛减，遇寒痛甚，或经行发热，腹痛或肢体肿胀 不适，按之随手而起，面部色斑或面色晦暗；常伴周期 延后，月经量少或行而不畅，经色紫黯有块。舌紫黯或尖边有瘀点，脉弦涩或弦紧。 治法：理气活血，化瘀通络。 方药：血府逐瘀汤（医林改错）香棱丸（济生方）1.3 气滞血瘀证木香丁香 温通经脉，舒畅气机茴香 青皮、枳壳疏肝解郁，行气消胀 川楝子行气止痛散结三棱破血分之滞 增强行气莪术逐气分之瘀 活血之功朱砂镇心宁神桃红四物汤活血祛瘀牛膝引血通经络柴胡、枳壳疏肝理气桔梗开胸宣气甘草和中1 辨证分型治疗血府逐瘀汤 香棱丸 1.3 气滞血瘀证1 辨证分型治疗加减应用药物功效肢体肿胀泽兰 、泽泻、大腹皮活血行滞利水身痛明显桂枝、虎杖、鸡血藤活血通络小腹疼痛，月经量 少，色紫黯有块益母草、丹参祛瘀止痛1.3 气滞血瘀证如果您在接诊过程中发现一位肝肾阴虚型的患者，开具处方时需要注意什么？1 辨证分型治疗主要证候： 经行或经后潮热，盗汗，头晕目眩，耳鸣失眠，腰 膝酸软，或乳房作胀，五心烦热，或音哑目黯，或便秘 溲黄，口燥咽干；月经先期，量少色红，或经期延长。 舌质红，苔少，脉细数。 治法： 滋肾养肝，育阴调经。 方药：左归丸（景岳全书）一贯煎（续名医类案）1.4 肝肾阴虚证当归、枸杞滋肾养肝沙参麦冬 滋阴养血生地黄川楝子疏肝理气熟地黄山 药 滋补肝肾山萸肉枸杞子 补肝肾之精气菟丝子 益冲任之阴血龟甲胶补冲任 使血海得充鹿角胶补督脉 月经转常川牛膝活血兼益肝肾1 辨证分型治疗左归丸 一贯煎 1.4 肝肾阴虚证1 辨证分型治疗加减应用药物功效心烦失眠酸枣仁、柏子仁、珍珠母宁心安神经行口糜知母、莲子心、黄连滋水清火头痛甚钩藤、菊花、蔓荆子平肝止痛口燥咽干天花粉、玄参滋阴生津大便秘结瓜蒌仁、郁李仁润肠 通便潮热盗汗浮小麦、地骨皮清虚热敛 汗伴月经先期女贞子、墨旱莲滋肾养阴，固冲调 经1.4 肝肾阴虚证1 辨证分型治疗主要证候：经前经期心悸失眠，神疲乏力，多思善虑，面色萎 黄，纳差，或头晕头痛，或身痛麻木，或劳则发热，动 则自汗，少气懒言，或风疹频发，面色少华，肌肤干燥 ；月经量少或量多色淡。舌质淡红，苔白，脉细弱。 治法：养心益脾，补血调经。 方药：归脾汤（济生方）人参养荣汤（太平惠民和剂局方）1.5 心脾两虚证人参、黄芪 益气 白术、炙甘草 健脾当归养血调经茯神、远志酸枣仁 宁心安神龙眼肉 木香生姜 醒脾和胃大枣脾气健旺，生血养心，诸证自愈人参、黄芪大补元气 以养白术、茯苓健脾和胃 气血生化炙甘草 之源熟地当归 补血和营调经白芍陈皮理气行滞 远志、五味子宁心安神桂心和营通经1 辨证分型治疗归脾汤 人参养荣汤 1.5 心脾两虚证1 辨证分型治疗加减应用药物功效经行起风疹、皮肤痒防风、白蒺藜祛风止痒风疹团块 痒甚难眠酌加蝉蜕、 凌霄花、生龙齿祛风止痒，镇惊安 神经行肢体疼痛麻木鸡血藤、制首乌 桂心改为桂枝养血和营，通脉止痛失眠严重柏子仁、酸枣仁养心安神1.5 心脾两虚证1 辨证分型治疗主要证候：每遇经前或经期面浮肢肿，脘腹胀满，腰酸腿软， 纳少便溏或泄泻，或经行前后头晕沉重，体倦嗜睡，胸 闷泛恶；周期延后，月经量少、色黯质稀。舌黯淡，苔白滑，脉濡细或沉缓。 治法：温肾健脾，化湿调经。 方药：健固汤（傅青主女科）苓桂术甘汤合二仙汤（金匮要略/中医方剂临床手册）1.6 脾肾阳虚证白术、茯苓健脾利水仙茅仙灵脾 温肾阳巴戟天黄柏、知母滋肾阴泻相火当归养血调冲任桂枝温阳化气行水甘草调和脾胃共凑健脾温阳，化气利水之功人参白术茯苓薏苡仁巴戟天温肾扶阳脾气健运，湿浊乃化 阳气回转，肾气乃固1 辨证分型治疗健固汤 苓桂术甘汤合二仙汤 1.6 脾肾阳虚证益气健脾渗湿1 辨证分型治疗可适当加用活血调经之品如益母草、川芎等，以同治气、血、水。 加减应用药物功效经行泄泻为主山药、扁豆、车前子健脾祛湿止泻浮肿为 主泽泻、猪苓、 防己、黄芪益气利水消肿胸闷泛呕砂仁、木香、陈皮温中化湿，醒脾开胃形寒肢冷 经行腰腹痛补骨脂、炮姜、 杜仲、香附、乌药温肾助阳，理气止痛1.6 脾肾阳虚证经前期综合征治疗辨证分型治疗1中药周期治疗3其他治疗4心理治疗52 经方加减治疗肝气郁结不荣则痛不通则痛影响 气血运行脾虚气郁血虚肝火2.1 以疏肝为主l妇人“天癸既行，皆从厥阴论之”刘完素l“足厥阴肝之经脉，起足大趾，循股里，入毛际，绕阴器抵少腹，过乳房，挟胃过咽，上巅，布胁肋。”内经2 经方加减治疗水不涵木 肾虚肝郁经、带、产、乳 屡伤阴血“肾主生殖”肾水暗耗补肾益阴平肝木、济心火、润肺金“乙癸同源”2.2 以补肾为主2 经方加减治疗2.3 多脏兼顾、气血同调l经前期综合征发病初期患者往往不够重视，随着月经 周期的循环往复，病情逐渐加重，严重影响日常生活、 工作、学习，甚至影响到人际关系时，才到医院就诊。肝脾同治肝肾同治心肾同治多脏或脏腑同治治 疗 原 则复杂化 多样化 情绪化 气血同病 容易反复发病特点疏肝养血 行气活血 寒热并施 虚实兼顾2 经方加减治疗逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等； 疏肝为主 杞菊地黄汤、知柏地黄汤、两地汤、一贯煎等； 补肾为主 当归补血汤、八物汤、通窍活血汤、小柴胡汤、凉膈散、当归饮子、顺经汤、生铁落饮等。 多脏兼顾 气血同调 经前期综合征治疗辨证分型治疗1经方加减治疗2其他治疗4心理治疗5月经后（卵泡期）真机期（排卵期）月经前（黄体期）3 中药周期治疗经血下行，泻而不藏月经期胞宫空虚 藏而不泻 滋肾益阴养血： 熟地黄、女贞子、 旱莲草、何首乌、 桑椹子等阴血渐盛 重阴转阳 行气温阳活血： 香附、夏枯草、 枳壳、巴戟天、 桃仁、仙灵脾、 川芎、鸡内金等阴血满盈 下聚胞宫 阳气偏旺 易于上逆辨证治疗： 疏肝理气、通经活血 清上焦热、健中焦土为经血畅行做好准备经前期综合征治疗辨证分型治疗1经方加减治疗2中药周期治疗3心理治疗5保持良好心态 避免生气、紧张，学会调整情绪 合理饮食 忌辛辣生冷食物，限制盐和咖啡摄入 适当增加锻炼 中等强度以下的运动，持之以恒 改善自身内环境改善自身内环境 4 其他治疗4.1 一般治疗4 其他治疗酌情选择肝俞、膻中、内关、太冲、合谷、三阴交；主 穴 l 经前或经行乳房胀痛，加取乳根、屋翳、期门l 经前或经行头痛，加取头维、百会、风池l 经前或经行失眠，加取神门、神庭、百会（或四神聪）l 经前或经行腹痛，加取中极、关元、阿是穴l 经前或经行腰痛，加取肾俞、命门、涌泉l 经前或经行泄泻，加取脾俞、中脘、足三里配 穴 4.2 针灸治疗心、脾肝、肾交感皮质下内分泌内生殖器主 穴 4 其他治疗4.3 耳穴贴压配穴随症加减4 其他治疗维生素B640100mg Qd或谷维素1020mg Tid，连续治疗3个月经周期黄体期 出现症状开始服药，阿普唑仑0.25 mg Tid，月经来潮3d停药抗焦虑药 4.4 西药对症治疗入眠欠佳：阿普唑仑0.40.8mg Qn；睡眠障碍：安定片2.55mg Qn睡眠障碍 出现症状开始服药，氟西汀20mg Bid，月经来潮3d停药抗抑郁药 出现症状开始服药，螺内酯20 mg Bid，月经来潮3d停药经前或经行肢体浮肿 经前期综合征治疗辨证分型治疗1