第六节 肝性脑病病人的护理 学习重点与难点学习重点l肝性脑病病人的身体状况l主要护理诊断l饮食护理、病情观察、用药护理及健康指导 学习难点l 能识别肝性脑病各期表现学习过程中注意运用 分析、比较及归纳等 方法，加深对肝性脑 病各期的认识 注意概念与临床特点肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊 乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合 征，其主要临床表现为行为举止异常和不 同程度意识障碍。病因n肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因， 特别是各型肝炎后肝硬化。n门体分流手术。n重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性 肝炎、肝癌等。 肝炎后肝硬化诱因l上消化道出血l感染l大量利尿、放腹水l高蛋白饮食l便秘l使用镇静剂及麻醉药 发病机制l肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了 。肝细胞功能衰竭门-腔静脉分流主要学说n氨中毒学说肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力 减退；门体分流存在时，肠道的氨未 经肝解毒而直接进入体循环，使血氨 增高。氨对大脑的毒性作用主要是干 扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导 。n假神经递质学说肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多， 其化学结构与正常兴奋性神经递质去 甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲 动，称为假神经递质。当假神经递质 被脑细胞摄取并取代了突触中的正常 递质，则发生神经传导障碍。n-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复 合体学说GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰 竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障 ，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受 体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑 制神经传导。n氨基酸代谢不平衡学说肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨 酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸 如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使 芳香族氨基酸更多地进入脑组织 形成假神经递质，从而抑制神经 冲动的传导。健康史n肝炎、肝硬化及肝癌等病史。n门体静脉分流手术。n长期使用损害肝脏药物或嗜酒。n诱发因素:上消化道出血、感染、大 量利尿、放腹水、高蛋白饮食、便秘 、使用镇静剂、麻醉等。身体状况根据精神神经系统表现、意 识障碍程度和脑电图改变，将肝 性脑病分为四期。扑翼样震颤也称肝 震颤。嘱病人两臂平伸 ，肘关节固定，手掌向 背侧伸展，手指分开时 ，可见到手向外侧偏斜 ，掌指关节、腕关节、 甚至肘与肩关节的急促 而不规则的扑击样抖动 。若紧握病人手一分钟 ，能感到病人抖动 一期（前驱期）n轻度性格改变和行为 失常。n扑翼样震颤。n脑电图多数正常。二期（昏迷前期） n意识错乱、睡眠障碍、行为失常 。n明显的神经体征，如腱反射亢进 、肌张力增高、踝阵挛及锥体束 征阳性。n扑翼样震颤存在。n脑电图有特征性异常。三期（昏睡期） n昏睡、精神错乱。n扑翼样震颤仍可引出。n肌张力明显增高，锥体束征阳性。n脑电图明显异常。 四期（昏迷期） n意识完全丧失，不能唤醒。n扑翼样震颤不能引出。n浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力 、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射 消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出 现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n脑电图明显异常 。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前 驱期） 轻度性格改变和行为 失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏 迷前期） 意识错乱、睡眠障碍 、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进， 肌张力增高，踝阵挛，锥体 束征阳性 特征性异 常 三期（昏 睡期） 昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张 力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏 迷期） 浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏 迷时腱反射和肌张力增高， 深昏迷时各种反射消失明显异常 心理-社会状况 n严重的肝病基础。n丧失工作和自理能力。n经济负担重。n焦虑、抑郁。n昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。辅助检查 l血氨： n慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病 血氨多增高。n急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正 常。l脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及 昏睡期病人出现普遍性每秒47次波 或三相波；昏迷时表现为高波幅的波 ，每秒少于4次。治疗要点l本病尚无特效疗法，常采用综合治疗n消除诱因。n减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄 入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生 长。n促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 ：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸 钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支 链氨基酸为主的氨基酸混合液等。n防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等 。n肝移植是治疗各种终末期 肝病的有效方法，严重 肝性脑病在肝移植后能 得到显著改善。护理诊断1、急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量 代谢引起大脑功能紊乱有关。2、营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、 消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。3、照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺 乏有关照顾知识及经济负担过重有关。4、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理目标p病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳 。p病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄 入，促进肝功能恢复。p病人能获得切实有效的照顾。p病人能够描述正确的预防肝性脑病的知 识。一般护理l绝对卧床休息，专人护理。l饮食护理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点 蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白 质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐 渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，主食以碳水化合物为主。 昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁 用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入去除和避免诱发因素n预防和控制上消化道出血n防治感染n避免快速利尿和大量放腹水 n灌肠、导泻，减少毒物的吸收n避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n防止大量输液禁用碱 性溶液 灌肠病情观察l肝性脑病的早期征象。l生命体征及瞳孔变化。l肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和 血糖。l原发肝病的症状、体征。用药护理lL-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。l谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整 。l精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快 。 l新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。l乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次 ，粪便pH值56为宜。l葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。 心理护理l家庭成员负担重。l照顾角色紧张。l了解照顾者经济、时间、体力等方面存 在的困难。l与照顾者共同制定照顾计划。l对清醒的病人提供情感支持。健康指导 l疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性 脑病的先兆症状。l饮食指导：根据病情调整饮食。l用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知 药物的主要不良反应及应对方法。护理评价l病人意识是否恢复正常，生命体征是否平稳 。l病人是否能遵循饮食计划，营养状况有无改 善。l照顾者能否主动参与制定和实施照顾计划， 病人是否获得切实有效的照顾。l病人能否正确描述预防肝性脑病的相关知识 。