怀化医学高等专科学校护理系pp病情观察：病情观察：pp病情观察的方法病情观察的方法pp病情观察的内容病情观察的内容pp危重患者的抢救：危重患者的抢救：pp抢救的管理与设备抢救的管理与设备pp常用抢救技术常用抢救技术n n1 1熟悉通过哪些方法进行病情的观察熟悉通过哪些方法进行病情的观察n n2 2掌握病情观察的内容掌握病情观察的内容二、护理人员应具备的条件一、病情观察的概念及意义四、病情观察的内容三、病情观察的方法第一节 病情观察一、病情观察的概念及意义(一) 概 念n即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得有关患者信息的过程。 一、病情观察的概念及意义(二) 意 义n为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据n及时了解治疗效果和用药反应n有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等， 以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽 救患者生命n有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊 疗和护理过程中做到心中有数1具备有高度的责任感二、护理人员应具备的条件1具有扎实的科学知识1具有敏锐的观察力三、病情观察的方法11、直接观察法12、间接观察法视诊的观察三、病情观察的方法听诊的观察嗅诊的观察触诊的观察11、直接观察法三、病情观察的方法12、间接观察法通过与医生、患者家属系统的交流及借助一些医疗仪器等辅助工具来获得患者资料的方法。（一）一般情况观察四、病情观察的内容（二）生命体征 （三）意识状态 （四）瞳孔 （五）心理状态 （六）自理能力 （七）其它（一）一般情况观察发 育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡 眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物1、发育发育状态通常以年龄、智力、身高、 体重及第二性征之间的关系来判断发育是否正常。成人发育正常状态的判断标准为： （1）胸围等于身高的一半； （2）两上肢展开的长度约等于身高； （3）坐高等于下肢的长度。2、饮食与营养（2）营养状况可根据皮肤、毛发、皮下 脂肪、肌肉的发育情况综合判断。（1）应注意观察患者的食欲、食量、 饮食习惯等情况 面容特点临床意义 健康人表情自然 神态安怡病人急性 面容痛苦 潮红 结膜充血 鼻翼煽动急性热病：流感、 大叶性肺炎慢性 面容萎靡 憔悴 疲乏无力 面色晦暗慢性疾患：肿瘤、 结核、肝肾疾病病危 病容面肌消瘦面色苍白表情淡漠 双目无神眼眶凹陷大出血、严重休克 、脱水、急性腹膜 炎等患者 二尖瓣 面容面色晦暗 颊唇紫绀风心病 二窄贫血 面容面色苍白 唇舌色淡见于贫血患者苦笑 面容面肌痉挛呈苦笑状牙关紧闭破伤风3、表情与面容表情自然神态安怡健康人表情痛苦面色潮红呼吸急促鼻翼扇动见于大叶性肺炎、疟疾、流感 等急性热病急性病容面容憔悴 目光暗淡 面色灰暗 面色苍白 见于恶性肿瘤、结核慢性病容病危病容面肌消瘦 面色苍白 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷见于大出血、严重休克、脱 水、急性腹膜炎等患者双颊紫红口唇发绀 二尖瓣面容见于先天性心脏病患儿面色苍白唇舌色淡见于贫血患者贫血面容苦笑面容面肌痉挛苦笑状牙关紧闭见于破伤风4、体位与姿势1、自动体位：随意，行动不受限制。见于正常 人、轻病人、疾病早期的病人。2、被动体位：丧失自动调整体位的能力。见于 意识丧失、极度衰弱者。3、强迫体位：患者为减轻疾病的痛苦而被迫采 取的体位。 体位（position）：是指患者身体在 休息时所处的状态。强迫坐位（端坐呼吸）见于心衰患者姿势：是指举止 的状态。健康人躯干端正 ,肢体动作灵活。注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。5、睡 眠6、皮肤与粘膜正常皮肤光亮润泽贫血皮肤苍白胆道梗阻、溶血性疾病 皮肤、巩膜黄染出血性疾病心性水肿晨起眼睑颜面水肿肾性水肿7、呕吐物v呕吐物的性 状v呕吐时间v呕吐方式v呕吐物的味 v呕吐物的量v呕吐物的色7、呕吐物n颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色陈旧性出血呈咖啡色胆汁反流呈黄绿色滞留在胃内时间较长呈暗灰色n性状：一般呕吐物为消化液和食物。n方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状。7、呕吐物n量：成人胃容量约为300ml，如呕吐量 超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等 异常情况。 n味：普通呕吐物呈酸味胃内出血可呈碱味食物在胃内停留时间较长呈腐臭味 含有大量胆汁呈苦味肠梗阻时呈粪臭味n包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。 8、排泄物（二）生命体征包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测（三）意识状态意识障碍(disturbance of consciousness): 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的 意识改变,这种状态称为意识障碍。意识状态(consciousness)是大脑功能活动的综 合表现,是对环境的知觉状态。1、定义 ：（三）意识状态意识障碍的程度可分为：（1）嗜睡(somnolence) （2）意识模糊(confusion) （3）昏睡(stupor) （4）昏迷(coma):浅昏迷、深昏迷2、分类 ：是最轻程度的意识障碍。患者持续的 处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语 唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答 问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入 睡。嗜睡(somnolence) 意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识模糊(confusion) 接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很会又再入睡。昏睡(stupor)是最严重的一种意识障碍 。n浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光 、声刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦的表情 或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对 光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼 吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴 留或失禁。 昏迷(coma)n深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚 至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛， 深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与 病理反射出现。呼吸不规则，血压可有 下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维 持呼吸与循环的最基本功能。昏迷(coma)（四）瞳孔瞳孔变化是许多疾病，尤其是颅内疾病和药物中毒等病情变化的一种重要特征。观察瞳孔应注意两侧瞳孔的大小、对称性、形状及对光反射灵敏度等。1、正常瞳孔 在自然光线下直径为2- 5mm，等大等圆，边缘整 齐，对光反应灵敏。n婴幼儿、老年人瞳孔较小n青少年瞳孔较大n光亮处瞳孔收缩n昏暗处瞳孔扩大2、生理情况瞳孔缩小直径小于2mm3、异常瞳孔 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期双侧瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷 农药、吗啡等中毒瞳孔散大直径大于5mm3、异常瞳孔 双侧瞳孔散大：见于阿托品药物反应、 颅内压增高及濒死。双侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤 、脑疝等。u观察患者语言和非语言行为、思 维能力、认知能力、情绪状态、感 知情况 。（五）心理状态u是否有异常行为表现。u是否有异常情绪反应。u 患者活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具。患者进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等个人日常活动自理情况。（六）自理能力（七）其他情况的观察n如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。n n病情观察：病情观察：n n病情观察的方法病情观察的方法n n病情观察的内容病情观察的内容 患者张某，男性，58岁。因肝硬化食管静脉曲张 导致上消化道反复出血，住院已月余，今天上午再 次呕吐约1000ml。目前，患者体温38.5C,脉搏 100次/分，呼吸28次/分，血压10.6/6.7kPa（ 80/50mmHg），神志清，烦躁不安，无力更换卧位 。暂禁食，根据医嘱使用药物。请问：护士应从哪 些方面观察患者的病情？1.崔焱主编.护理学基础.北京： 人民卫生出版社，2002 2.殷磊主编.护理学基础.北京： 人民卫生出版社，1998 3.白继荣主编.护理学基础.北京 ：北京医科大学中国协合医科 大学联合出版社，1997 4.张景龙主编.北京：人民卫生 出版社，2000参 考 书 籍