帕金森病治疗策略和进展河北医科大学第二医院 神经内科台立稳帕金森病帕金森病( (ParkinsonParkinson, ,s s disease,PDdisease,PD) )简介简介23神经变性疾病中发生频率最高的一种疾病，病因 系锥体系外病变所致，黑质纹状体神经元可明显变性或 减少，甚至完全消失患病率 约为100/10万；而在65岁以 上的人群中其患病率为200/10万； 我国65岁以上老年人群患病率为2% 。随着老龄化社会的到来，帕金森 病的患病率将进一步增加。Factor 3症状 以运动减少 和运动迟缓、静 止性震颤、强直 、姿势步态异常 为特征帕金森病临床分类帕金森病临床分类原发性：原发性：帕金森病帕金森病 遗传性：遗传性： 继发性帕金森病：继发性帕金森病：帕金森综合征帕金森综合征 症状性：症状性：帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹(PSP)(PSP)多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）纹状体黑质变性（纹状体黑质变性（SNDSND）Shy-DragerShy-Drager综合征（综合征（SDSSDS）橄榄桥脑小脑萎缩（橄榄桥脑小脑萎缩（OPCAOPCA）皮层基底节变性（皮层基底节变性（CBDCBD）弥散型路易小体病（弥散型路易小体病（LBDLBD）帕金森病临床特征帕金森病临床特征 n n运动症状：运动症状：4 4个个静止性震颤；肌强直；运动迟缓；姿势步态异常静止性震颤；肌强直；运动迟缓；姿势步态异常n n非运动症状：非运动症状：精神、自主神经、感觉障碍精神、自主神经、感觉障碍精神：抑郁、焦虑、睡眠紊乱、认知、幻觉、淡漠精神：抑郁、焦虑、睡眠紊乱、认知、幻觉、淡漠 自主神经：血压偏低，多汗，流涎，自主神经：血压偏低，多汗，流涎，便秘，排尿障碍，性功能障碍便秘，排尿障碍，性功能障碍感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍嗅觉障碍帕金森病帕金森病(PD)(PD)主要有四大症状主要有四大症状n n静止性震颤（静止性震颤（ 6070%6070%）( (T Tremor)remor) 、n n强直强直( (R Rigidity)igidity)、n n动作缓慢动作缓慢( (A Akinesia)kinesia)n n姿势平衡障碍姿势平衡障碍 ( (P Postural reflex ostural reflex impairment)impairment)，n n简称为简称为TRAPTRAP。静止性震颤静止性震颤n n震颤震颤(tremor)(tremor)指促动肌指促动肌- -拮抗肌交替收缩或不规则同步拮抗肌交替收缩或不规则同步 收缩引起身体的任何部位不自主节律性振荡运动。收缩引起身体的任何部位不自主节律性振荡运动。静止性震颤 静止性震颤静止性震颤n n手指的节律性震颤使手部不断地作出旋前手指的节律性震颤使手部不断地作出旋前 旋后的动作，即旋后的动作，即“ “搓丸样动作搓丸样动作” ”。搓丸样动作 静止性震颤静止性震颤n n特点：特点：n n一侧远端开始；上肢或下肢，成一侧远端开始；上肢或下肢，成“ “Z Z” ”或或“ “NN” ”n n静止时明显，紧张时加重，随意动作时减静止时明显，紧张时加重，随意动作时减 轻，睡眠时消失；轻，睡眠时消失；n n行走、兴奋或焦虑时易出现；行走、兴奋或焦虑时易出现；n n天气变化易加重、感染时可减轻。天气变化易加重、感染时可减轻。肌强直肌强直n n肌强直肌强直(rigidity)(rigidity)：指锥体外：指锥体外 系病变所导致的肌张力增高系病变所导致的肌张力增高 ，表现为促动肌和拮抗肌张，表现为促动肌和拮抗肌张 力均增高。力均增高。n n铅管样强直铅管样强直：n n在关节被动运动时感到有类似在关节被动运动时感到有类似 弯曲铅管的感觉；弯曲铅管的感觉；n n齿轮样强直齿轮样强直：n n伴有震颤者在被动屈伸患者肢伴有震颤者在被动屈伸患者肢 体时可感到像齿轮的转动，故体时可感到像齿轮的转动，故 称为称为“ “齿轮样强直齿轮样强直” ”肌强直 肌强直肌强直n n齿轮样强直：齿轮样强直：n n伴有震颤者在被动屈伸患者肢体时可感到在均伴有震颤者在被动屈伸患者肢体时可感到在均 匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动匀增高的阻力上有断续的停顿，像齿轮的转动 ，故称为，故称为“ “齿轮样强直齿轮样强直” ”n n肩、腰、髋关节疼痛肩、腰、髋关节疼痛n n易误诊颈、腰椎病。易误诊颈、腰椎病。动作迟缓动作迟缓n n动作迟缓动作迟缓(akinesia)(akinesia)或或运动减少运动减少是是PDPD的一种特殊的一种特殊 运动障碍运动障碍，n n随意动作减少，各种动作启动困难以及运动缓慢随意动作减少，各种动作启动困难以及运动缓慢n n（如起床、翻身、转弯和行走困难）；（如起床、翻身、转弯和行走困难）；n n轮替动作幅度小，速度缓慢，并且运动过程轮替动作幅度小，速度缓慢，并且运动过程停止也缓慢停止也缓慢；n n同时完成两个动作或进行连贯动作困难，如不能一边同时完成两个动作或进行连贯动作困难，如不能一边 回答问题一边写字，或安静时可以和人打招呼而活动回答问题一边写字，或安静时可以和人打招呼而活动 时不能；时不能；动作迟缓动作迟缓n n面部表情肌少动，面部表情肌少动， 呆板、瞬目减少、呆板、瞬目减少、 双目瞪视（即双目瞪视（即“ “面具面具 脸脸” ”或或“ “扑克脸扑克脸” ”）；）；n n精细动作笨拙，书精细动作笨拙，书 写困难写困难“ “写字过小征写字过小征” ” ；姿势与平衡障碍姿势与平衡障碍n n姿势和平衡障碍姿势和平衡障碍(postural (postural reflex impairment)reflex impairment)可能是可能是 所有所有PDPD运动症状之中最不运动症状之中最不 特异的表现，但是对生活特异的表现，但是对生活 的影响却最重。的影响却最重。n n多见于晚期多见于晚期PDPD患者，且多患者，且多 与冻结现象同时发生，常与冻结现象同时发生，常 常导致髋骨骨折。常导致髋骨骨折。n n特殊姿势：特殊姿势：n n屈曲体姿屈曲体姿姿势与平衡障碍姿势与平衡障碍n n步态障碍步态障碍：n n走路时步态拖曳，起步困难，迈走路时步态拖曳，起步困难，迈 开步后就以极小的步伐向前冲去开步后就以极小的步伐向前冲去 ，越走越快，不能及时停步或转，越走越快，不能及时停步或转 弯，称为弯，称为慌张步态慌张步态。n n转弯时需采取连续小步使躯干和转弯时需采取连续小步使躯干和 头部一起转弯。因有平衡障碍，头部一起转弯。因有平衡障碍， 患者在行走时易于向前倾跌。伴患者在行走时易于向前倾跌。伴 有躯干强直和少动的姿势和平衡有躯干强直和少动的姿势和平衡 障碍患者常在试图坐下时，倒在障碍患者常在试图坐下时，倒在 椅子上。椅子上。姿势和平衡障碍其他症状（非运动症状）其他症状（非运动症状）n n自主神经功能障碍（自主神经功能障碍（大部分在运动症状之前）大部分在运动症状之前）n n出现顽固性便秘，出现顽固性便秘，n n常见尿频和排尿不畅、尿失禁，常见尿频和排尿不畅、尿失禁，n n50%50%的患者存在性功能障碍，的患者存在性功能障碍，n n有些患者大量出汗、睡眠障碍等，有些患者大量出汗、睡眠障碍等，n n直立性低血压。直立性低血压。n n情绪障碍情绪障碍：n n有有40%40%的的PDPD患者在病前或病程中会出现情绪障碍患者在病前或病程中会出现情绪障碍 ，其中以情绪低落即抑郁最为多见并伴有焦虑。，其中以情绪低落即抑郁最为多见并伴有焦虑。其他症状（非运动症状）其他症状（非运动症状）n n痴呆痴呆：近来研究证实痴呆可能是近来研究证实痴呆可能是PDPD四大主要临床症状以外又一常四大主要临床症状以外又一常 见的症状见的症状。PDPD患者痴呆的发生率为患者痴呆的发生率为10%10%20%20%，个别文献报道高达，个别文献报道高达 55%55%左右。左右。7070岁以上岁以上PDPD患者合并痴呆发生率明显增高。其临床特点是患者合并痴呆发生率明显增高。其临床特点是 ：智能障碍、视觉空间障碍和记忆力障碍。晚发：智能障碍、视觉空间障碍和记忆力障碍。晚发PDPD患者的认知障碍患者的认知障碍 发生率高，且并进展快，认知障碍程度重。发生率高，且并进展快，认知障碍程度重。n n嗅觉与帕金森病嗅觉与帕金森病n n19751975年发现年发现PDPD患者嗅觉减退，双侧对称患者嗅觉减退，双侧对称；n n荷兰荷兰 Berends Berends报道报道: :n n几乎所有帕金森病患者早期均有嗅觉减退的出现几乎所有帕金森病患者早期均有嗅觉减退的出现, ,而且随着病情的发展而且随着病情的发展 , ,嗅觉障碍愈发严重嗅觉障碍愈发严重. .因此因此, ,他认为嗅觉损害在帕金森病的早期诊断中有他认为嗅觉损害在帕金森病的早期诊断中有 重要意义重要意义. .n n加拿大加拿大SmithonesSmithones等比较了等比较了8080例例ETET与与9696例例PDPD患者的嗅觉功能患者的嗅觉功能, ,结果显结果显 示示:PD:PD组嗅觉障碍远高于对照组组嗅觉障碍远高于对照组, ,而而ETET组和对照组相近组和对照组相近. .帕金森病的临床诊断标准帕金森病的临床诊断标准n n运动减少运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病：随意运动在始动时缓慢，疾病 进展后，重复性动作的运动速度及幅度均进展后，重复性动作的运动速度及幅度均 降低。降低。n n至少符合下述一项：至少符合下述一项：n nA.A.肌肉强直肌肉强直n nB. B.静止性震颤静止性震颤（4 46Hz6Hz）n nC. C.直立不稳直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，（非原发性视觉，前庭功能， 脑功能及本体感受功能障碍造成）脑功能及本体感受功能障碍造成）帕金森病的支持性标准帕金森病的支持性标准n n确诊为帕金森病需要至少符合下列确诊为帕金森病需要至少符合下列3 3项以上：项以上：n n单侧起病单侧起病n n静止性震颤静止性震颤n n疾病逐渐进展疾病逐渐进展n n发病后多为持续性的不对称性受累发病后多为持续性的不对称性受累n n对左旋多巴的治疗反应非常好（对左旋多巴的治疗反应非常好（70-10070-100）n n应用左旋多巴导致的严重异动症应用左旋多巴导致的严重异动症n n左旋多巴的治疗效果持续左旋多巴的治疗效果持续5 5年以上（含年以上（含5 5年）年）n n临床病程临床病程1010年以上（含年以上（含1010年）年）帕金森病诊断标准帕金森病诊断标准n n原发性帕金森病的诊断标准原发性帕金森病的诊断标准：n n至少要具备至少要具备4 4个典型症状和体征（静止性震颤、少个典型症状和体征（静止性震颤、少 动、僵直和位置性反射障碍）中的动、僵直和位置性反射障碍）中的2 2个；个；n n除外不典型症状和体征，如锥体束征、失用性步除外不典型症状和体征，如锥体束征、失用性步 态障碍、小脑征、意向性震颤、凝视麻痹、严重态障碍、小脑征、意向性震颤、凝视麻痹、严重 的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体 外系症状；外系症状；n n脑脊液中脑脊液中高香草酸高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和减少，对确诊早期帕金森病和 对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病 的鉴别有帮助。的鉴别有帮助。n n全国锥体外系疾病讨论会（全国锥体外系疾病讨论会（19841984）治疗原则o 1综合治疗 PD的治疗应采取综合治疗 ，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、 心理治疗等，其中药物治疗是首选且是主 要的治疗手段。目前应用的治疗手段，无 论药物或手术，只能改善症状，不能阻止 病情的发展，更无法治愈。因此，治疗不 能仅顾及眼前，而不考虑将来。2用药原则 o 应坚持“剂