打鼾 与睡眠呼吸暂停综合征浙江萧山医院呼吸科 赵荣娟人为什么会打鼾v打鼾俗称打呼噜，是由于呼吸过程中气 流高速通过上呼吸道的狭窄部位时，振 动气道周围的软组织发出声音而引起 打鼾的原因 v鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大， 鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等。 v咽部原因：扁桃体及腺样体增大肥大，悬雍垂 肥大，软腭肥大低垂，舌体肥大。 v先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸 形)，下颌骨后缩等。 v机能性原因：白天清醒时气道正常，睡眠时气 道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠， 造成气道狭窄而出现打鼾。 v 其它：肥胖、性别、 内分泌疾病、年龄、饮 酒及服用镇静安眠药、 吸烟、遗传、 肢端肥 大症什么是睡眠呼吸 暂停综合征v睡眠呼吸暂停综合征是一种常见病和多 发病 ，成人的发病率为4%7% 。 v男性多于女性 。 v累及各个年龄阶段，发病率随着年龄的 增高而呈增高的趋势 。 v我国的发病率约为4%。v睡眠呼吸暂停患者在 睡眠时会间歇停止呼 吸，时间可能长达10 秒至数分钟不等，这 种情况每晚可发生多 达百次，患者难以进 入熟睡状态，身体得 不到足够的氧气和睡 眠。睡眠呼吸暂停的分类v阻塞性睡眠呼吸暂停（简称OSA） v中枢性睡眠呼吸暂停（简称CSA） v混合性睡眠呼吸暂停（简称MSA）患者口腔科其他耳鼻喉科呼吸科神经科心脏科 精神科儿科睡眠呼吸暂停患者常见病征v响亮而不均匀的打鼾声。 v睡眠过程中出现呼吸停止现象。 v白天嗜睡，看电视、开会、坐车、听课时 不可抑制地睡眠。 v白天疲乏无力，头脑混昏沉沉。 v肥胖。 v晨起口干，头痛，头晕。 v记忆力减退，反应迟钝，学习成绩下降， 个性改变。 v男性性功能减退。 v夜间遗尿。 呼吸暂停的危险因素 肥胖 男性 年龄 遗传 吸烟 嗜酒 镇静药物 其他因素肥胖 体重超过标准体重的20%或以上，体重指数 25kg/m2。遗传鼻息肉IL L KI LL HI MZ ZZ Zz zzzzzzzzzzz zzzzzzMAN CLOSE TO DEATH睡眠呼吸暂停综合征 与各系统疾病的关系与呼吸系统：重叠综合征v指老慢支患者合并睡眠呼吸暂停综 合征 。 v有报道重叠综合征的发生率约40% 。 v存在着相同的病理生理改变-低氧 血症和高碳酸血症。 v睡眠呼吸暂停综合征可能是慢性小 气道疾患的独立危险因素 与呼吸系统：支气管哮喘v支气管患者很多伴有过敏性鼻炎鼻塞现 象 v临床上确有一些支气管哮喘患者合并睡 眠呼吸暂停 v夜间发作是否与睡眠呼吸暂停有关目前 尚不清楚 与心血管疾病 ：高血压v30%50%的高血压患者合并阻塞性睡 眠呼吸暂停综合征，45%90%的阻塞 性睡眠呼吸暂停综合征的患者伴有高血 压 v阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是一个独立 于体重、年龄、饮食等因素的危险因素 ，但关于睡眠呼吸暂停综合征与高血压 之间的因果关系还很不确定 与心血管疾病 ：冠状动脉疾病 v是除外年龄、性别、体重指数等以外的 独立致病因素之一 v患者缺血性心肌病（IHD）的相对危险 性是正常人群的1.26.9倍 v呼吸紊乱指数20的睡眠呼吸暂停综合 征被确定为与心肌梗塞独立相关 v与多种因素、多种机制有关 与心血管疾病 ：心律失常 v可发生多种多样的心律失常 ，一般以缓 慢性心律失常较为常见 v呼吸紊乱指数越高，血氧饱和度越低， 心律失常发生率越高 v在呼吸暂停得到有效治疗后，心律失常 多能消失 与内分泌疾病：甲状腺功能减退 v睡眠呼吸暂停综合征合并甲状腺功能减 退的患病率不一 v睡眠呼吸暂停综合征与甲状腺功能减退 的临床表现有共同之处 v甲状腺激素水平与呼吸紊乱指数呈正相 关 v甲状腺功能恢复正常后，睡眠呼吸暂停 综合征的病情可以得到不同程度的改善 与内分泌疾病：糖尿病v糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征存在着共 同相关的危险因素 v机体组织缺氧会导致糖耐量减低、高胰 岛素血症和胰岛素抵抗 v中重度睡眠呼吸暂停综合征是独立于年 龄、肥胖和糖尿病遗传等易感因素以外 ，对高胰岛素、糖代谢异常和2型糖尿 病取决定作用的危险因子，并参与了2 型糖尿病的发病。与内分泌疾病：代谢综合征 v睡眠呼吸暂停综合征和代谢综合征均为 临床常见病，二者有着较高的并存率， 有一定的相关性 vWilcox等认为阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征和代谢综合征共同组成了“Z”综合征 vAlexandros等则提出睡眠呼吸暂停综合 征是代谢综合征的一部分 与神经系统疾病 ：缺血性脑卒中 v睡眠呼吸暂停综合征是脑血管病的一个 独立危险因素。 v对于脑卒中的危险性影响大于吸烟和心 脏病，而小于高血压。 v可以作为一项预测脑卒中预后不良的独 立指标。 与肾脏疾病 ：v低氧血症和继发性的高血压均能造成肾 小球、肾小管的病理损伤。 v可导致蛋白尿、肾病综合征及肾功能改 变 v肾小管病变先于肾小球 v蛋白尿及肾功能改变都是可逆的，随着 睡眠呼吸暂停的好转或纠正，可消失或 减少 与胃食管反流 vHeienman等研究证实约有70%的睡眠 呼吸暂停患者存在病理性的胃食管反流 v胃食管反流的基本机制是食道下括约肌 （LES）功能失调。 v可引起反流性食管炎或继发食管运动功 能障碍，进而并发呼吸系统疾病 睡眠呼吸暂停对生活 和工作质量的影响v OSAS患者睡眠质量较差，有效睡眠减少，白天嗜睡：驾车时常因打瞌睡而出 现车祸，可造成严重的自身和他人伤亡 ，给社会带来很大危害。Findley研究报 告OSAHS驾驶员车祸发生率是无 OSAHS驾驶员的7倍。因打瞌睡而造成 车祸的死亡率却占交通事故死亡率的83。 vOSAS患者学习成绩下降，留级、退学vOSAS患者影响工作效率及上下级关系。诊断方法vCT可显示部分患者鼻到会厌普遍性狭窄 。 v确诊和了解病情严重程度需进行多导睡 眠监测（PSG）。1、初筛诊断仪检查 2、多导睡眠图（PSG）监测3、嗜睡程度的评价主要实验室检测方法初筛诊断仪检查v多导睡眠图监测指标中的部分项目进行组合 ，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱 和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动 。多导睡眠图（PSG）监测v整夜PSG监测：是诊断OSAS的最佳方法，不 少于7小时的睡眠 。 v适用指证： 1、临床上怀疑为OSAS者； 2、临床上其它症状体征支持患有OSAS，如 夜间喘憋、 肺或神经肌肉疾患影响睡眠； 3、难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症 ； 4、原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、 清晨高血压； 5、评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果； 6、诊断其它睡眠障碍性疾患。 多导睡眠图监测的流程v呼吸科门诊就诊，由医生开好申请单 v付款（308元，进医保） v呼吸科病房预约 v阅读多导睡眠图监测前的注意事项 v晚上9点左右到达监测室 v次日早上7点左右离开病房多导睡眠呼吸监测前注意事项v 检查当天中午开始勿饮用含咖啡因的饮料（茶，咖啡，巧克力及 可乐）； v 检查前勿饮酒、勿使用睡眠药物（除非这些已成为你每日的常规 习惯）。长期进行某种药物治疗者可事先向自己的医师咨询哪些 药物不能停服。如果检查前饮用了酒精饮料，应向技术员说明； v 检查当天不要小睡，除非这成为自己的习惯； v 带上您的牙刷、毛巾、睡衣等，睡衣必须是宽松的、可以前面解 开的样式,以便于检查； v 检查前请在家中洗澡、洗头、男士剃胡须(有胸毛者,请一并剃净) ，但不要使用化妆品或者使用全身洗浴液。干净的头发和皮肤使 传感器比较敏感，也不易脱落； v 为避免夜间起床，白天尽量少进流食和水； v 保持鼻部通畅，如患有感冒，应提前与医生联系，另约检查时间 ； v 让你的朋友或家人接送你前来检查.请在晚上 9:00以前到达监测 室,患者一般早上7点左右可以离开监测室； v 后天下午取报告。 睡眠呼吸暂停综合症严重程度指标 轻度 中度 重度AHI 520 2040 40SaO2 8590 8084 80vApnea / Hypopnea Index (AHI) or Respiratory Disturbance Index (RDI) v呼吸紊乱指数=（呼吸暂停次数+低通气次数）/ 睡眠时间=( 呼吸暂停的次数 + 低通气的次数 )/ 每小时睡眠 阻塞性睡眠呼吸暂停 综合征的治疗v在选择治疗方案时，要考虑以下因素：患者 OSAS的严重程度，患者的主诉，该疾患对日 间工作生活的影响，职业，心血管危险因素的 存在与否等等。 v治疗方案的个体化。 v治疗目的：不只是单纯地减低和消除AHI,而是 为了减少患者死亡和发生心脑血管疾病的危险 性,减少生产和交通事故的发生。最终降低 OSAHS相关疾病的总发病率和死亡率,进而改 善和提高人类的生活和生命质量。需要治疗的OSAHS患者v重度患者必须治疗 v中度患者和日间有症状的轻度患者也需要 治疗 v需要治疗的患者除了有明显的日间症状外, 还倾向于包括那些易引发心脑血管疾病、 影响生活质量和导致死亡率增加的人群 v有学者提出对于面部结构异常所致的 OSAHS应该在疾病尚未发生的儿童时期进 行口腔矫治,以预防成年之后发生OSAHSv治疗相关的内科疾患：如肥胖症，甲减， 肢端肥大症，控制血压等。v减少危险因素的治疗：戒烟、控制体重， 睡前勿饱食、不饮酒，侧卧位、勿服安眠 药，停止注射睾丸酮及进行适当运动等。主要治疗手段：v无创通气 v手术 v口器 v药物 无创通气是最主要的治疗手 段口腔矫正器-牙托治疗 v原理通过配戴牙托改变器官结构位置，从而改变 呼吸通气状况 v优点:简单 经济 无创 携带方便 v适应证:轻度OSAS 良性鼾症外科手术治疗v悬雍垂软腭咽成型术 UPPP v激光悬雍垂 软腭 成型术 LAUP v鼻部手术 v扁桃体 腺样体摘除成型术 v气管切开术 v射频腭咽成型术悬雍垂腭咽成形术 (UPPP)v常见的手术疗法-通常可以消除打鼾v41%的机会达到呼吸紊乱指数 AHI 20v没有精确的方法可以预测手术治疗OSA成功v需要术后接受睡眠监测研究v患者最后要接受CPAP治疗cUPPPhUPPPcUPPP with all of uvula and part of soft palate removed, and hUPPP keeping part of uvula 手术危害l出血l感染l暂时或永久性的声音改变l吞咽时，食物或液体进入鼻腔l打鼾虽被治愈，但无鼾声的呼吸暂停仍 可存在l严重心脑血管并发症l治疗后，容易复发v目前作为第一线治疗OSAHS的方法仍 为无创通气呼吸机治疗的原理