从医疗纠纷看医疗保障体系的完善（富阳市社会保险管理中心 方 留 军）在医疗服务水平不断提高的今天，医患关系的紧张也是不争的事实。近几年，患者与医院之间医疗纠纷频发，甚至发生患者冲击医院、干扰医疗秩序的恶性事件。医患之间的关系为何变得如此恶劣？在引起医患关系紧张的诸多因素中，医疗费用是重要原因，由医疗费用而起、或与医疗费用有关的医患纠纷占了绝大多数。1、纠纷的主要表现1.1 医疗中的“扶贫”问题随着基本医疗保险制度为核心的医疗改革的不断深入，合作医疗制度的推行，虽然看病时能获得政府一定的补偿，但需自己负担的费用还是较多，就近年的医疗费用上涨幅度远远超过农民的人均收入增长幅度，导致农民始终存在“看病贵”的问题。有些患者不到情况很严重时不愿就诊，住院后拒绝用药、拒绝手术或要求自动出院时有发生，由此和医生及医院产生的纠纷不断。1.2 医疗中的患者“期望值”问题医疗行为区别于一般服务行为的根本之处在于在医疗行为中院方不必承担违约的无过错责任，而只需承担侵权的过错责任。即使是在实行举证倒置以后，院方仍只承担推定过错责任。简而言之，医院只要保证治疗中无过错， ，而不论治疗效果如何。这是因为医疗行为有高风险性和不确定性，但事实上绝大数的患者都难以理解。“期望值”的问题应该说一直就有，只是由于医疗费用的问题而显得更加严重。大多数患者付出的是个人的可支配收入，既然花出去的是“真金白银” ，那么就应该能看到效果。这必然导致患者对医院期望值的增加和对疾病后果的心理承受力的下降，在钱化了很多而效果并不明显、甚至越来越差的情况下，纠纷往往就发生了，更不用说在治疗中突然发生的患者死亡、残疾和功能障碍。患者普遍难以接受院方只在医疗行为中承担过错责任的事实。2、医疗保障体制现状这里涉及到两个体制的问题，一是医疗卫生体制，二是医疗保障体制，两者分别扮演了医疗服务的卖方和买方，关系十分密切。在现有的医疗体制下，医院作为经营性机构，生存和发展是头等大事，按照市场规律它们也必然会遵循利益最大化的原则。医疗费用的急剧增长便成了不容回避的现实。在医疗机构的收入结构中，诊疗费所占的比重微不足道，医院的盈利主要依赖药费和检查费这两大块。于是医生积极提高用药档次，医院拼命引进大型先进医疗设备。卖方快速的更新换代对买方提出了更高的要求，承担着医疗保障重任的基本医疗保险显然没有这样的发展速度。、医疗机构的“灰色地带”让患者失去信任三大原因导致了医患之间信任度下降，即人们对于医院的期望值有了提高，自身合法权益意识增强；对医疗机构“灰色地带”难以认同；医生为了自保而谨小慎微。特别是医疗机构为了鼓励医生用高档药、高耗材和大型检查，纵容医务人员拿回扣等“灰色地带”，让患者对医院失去信任。、医院为自保采取防御性治疗推卸责任一位脚踝扭伤的患者去就医，医生经过检查确定骨头没有问题，但还是给患者拍 X 片，这就是医生为自保采取的防御性治疗。许多人去医院就医会遭遇这样的问题，医院要求病人做从实际病情看没有必要的各种化验、检查；回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。这样的治疗方法，不是严格按照医学本身的需要来执行的，而是医生或医院为了应付可能的医疗事故诉讼而采取的方式。这样的方式无疑给患者带来了极大的经济负担和心理负担。、法制建设滞后 医患纠纷解决机制失灵从深层次来看，医患之间的纠纷难以调和暴露出相关法制建设的滞后。在不少法律和规章制度中，医方的权利与义务有明确具体的规定，而患者权利内容只是在法律中分散规定，其权利怎样保护、如何救济等问题很模糊。我国目前医患纠纷解决通常通过双方协商、提请行政部门调解、提起民事诉讼等 3 种途径来解决，现有医患纠纷解决机制不能与纠纷自身的特点和当事人的需求相适应，患方无法通过合法途径满足诉求，自然要寻找解决问题的办法，于是爆发难以调和的矛盾和冲突。同时，医疗机构凭借自己的优势，采用不当手段影响医疗纠纷的调解、鉴定和审判，医疗纠纷调解、鉴定和审判结果的不公，必定使得患者转向采取非理性的方法争取利益。、提高医疗保障水平是和谐医患关系的关键构建和谐医患关系，深化医药卫生管理机制体制改革是基础，要确保政府对公共卫生事业的投入，合理配置医疗卫生资源，加强对医药生产、流通、销售领域的监管，逐步放宽民营资本进入医疗卫生领域的约束条件，加强卫生人才队伍建设；而提高医疗保障水平是和谐医患关系的关键，医疗保障待遇水平不高是大量医患纠纷发生的根本原因。 要从根本上解决由医疗费用问题引起的医患纠纷，就必须同时健全和完善医疗卫生体制和医疗保障体制，建立广覆盖、多层次并相互衔接的医疗保障体系，提高医疗保障待遇水平，改变医院盈利模式和医务人员分配体制。参照国家在教育问题上实行的“九年制义务教育”和“教育产业化”的政策，医院应在确保基本医疗保障所涉及的最低层次的基本医疗服务的前提下拉开医疗服务档次，大力加强医院建设，推出更先进和人性化的多层次医疗服务，满足不同人群对医疗服务的不同要求，并使之成为医院、医生生存和发展的目标。 2010 年 8 月 31 日