ERCP+EST+LC 联合治疗胆囊并胆总管结石的效果联合治疗胆囊并胆总管结石的效果评估评估摘要：目的 了解内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜十二指肠乳头括约肌切开 术（EST）+腹腔镜胆囊切除术（Lc）在胆囊并胆总管结石治疗中的应用效果。方法 将 ERCP+EST+LC 联合治疗胆囊并胆总管结石 69 例的临床资料展开回顾性分析。结果 69 例 患者中 63 例行 ERCP+EST 成功取石，胆总管结石完全排出，成功率为 91.3%，ERCP 治疗 时间约 42-93min ERCP 术后 2 例出现胆管炎、2 例胰腺炎，均给予针对性治疗，治愈后行 LC。6 例 ERCP 插管未成功后改用胆囊切除与胆总管探查 T 管引流术。结论 ERCP+EST+LC 联合用于胆囊并胆总管结石治疗中安全有效，创伤小，术后并发症少，康 复快，住院时间短，可在临床继续推广应用。 关键词：ERCP；EST；LC；胆囊并胆总管结石 胆囊结石合并胆总管结石属于肝胆外科高发疾病，多采用手术治疗。随着腹腔镜c 内镜技术的不断成熟以及广泛应用，ERCP、EST、LC 微创术逐渐成为临床研究新课题， 且在胆囊并胆总管结石治疗中取得了满意效果。而本文笔者则结合临床实践操作经验，将 ERCP+EST+LC 联合治疗胆囊并胆总管结石 69 例的手术操作过程以及治疗结果汇报如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 从 2014 年 5 月-2016 年 1 月汕头市中心医院收治的胆囊并胆总管结石 患者中随机选取 69 例作研究调查对象，其中男 35 例、女 34 例，年龄 28-66 岁，平均 （45.61.3）岁，病程 6 个月-13 年，平均（8.31.2）年。临床表现：51 例患者主诉剑突下 及右上腹部阵发性绞痛，24 例患者表现出寒战高热症状、19 例患者黄疸明显，所有患者均 经 B 超与磁共振胆胰管成像（MRCP）检查确诊为胆囊并胆总管结石，均行心肺功能检查 未见明显手术禁忌证。 1.2 方法 所有患者均在利多卡因胶浆局麻下进行 ERCP，造影找到胆总管结石后， 依照情况选择 EST 或网篮取石，结石较大（直径超过 1 cm）或乳头水中狭窄即用碎石器碎 石并取出。用庆大霉素多次冲洗胆道，再用取石球囊清理胆道，造影未见充盈缺损，放置 鼻胆引流管，再用去甲肾上腺素喷洒切口止血。术后常规禁饮、禁食，抑酶（思他宁、善 宁） ，并预防性使用抗生素，做好血常规、血尿淀粉酶的监测。若病患无任何不适且血尿淀 粉酶正常，24 h 后即可适量食用流食。若患者出现淀粉酶升高、腹痛、血红蛋白下降等症 状，需及时作出处理。通常情况下 ERCO 术后 27 d，即可在全麻条件下行四孔法或三孔 法 LC，保持气腹压力约 12-15 mmHg，病患取头高脚低左倾斜位。把胆囊朝右上方牵拉， 充分暴露三角结构，在近肝总管端用可吸收生物夹依次夹闭胆囊管及胆囊动脉，近壶腹端 胆囊管则用钛夹夹闭。两夹间剪断胆囊管。远端胆囊动脉则用电钩凝断，用电钩分离胆囊 床，成功切除胆囊，经剑突下套管置入有齿抓钳抓住胆囊颈，把胆囊拖至套管中，连同套 管同时取出。术中依照病患病情决定是否需要放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，应在 术后 48 h 拔管。 2.结果 所有患者均主动配合手术直至调查结束，LC 术前 69 例患者中 63 例行 ERCP+EST 成功取石，胆总管结石完全排出，成功率为 91.3%，ERCP 治疗时间约 42-93 min，ERCP术后 2 例出现胆管炎、2 例胰腺炎，均给予针对性治疗，治愈后行 LC，前后手术时间间隔 为 2-7 d，LC 术后 6 h 可下床活动，术后 1d 可进食低脂半流质食物，总住院时间为 8-15 d，平均（7.61.3）d。6 例 ERCP 插管未成功者后改用胆囊切除与胆总管探查 T 管引流术 治疗，均成功治愈并出院。 3.讨论 胆囊结石合并胆总管结石为我国常见多发疾病，发病病机可能与营养条件、饮食习 惯、胆道病理变化、地理环境与身体代谢活动等多因素紧密相关。伴随人们生活水平的不 断提升与人口老龄化速度的加快，发病率逐日增加。胆囊结石并胆总管结石的传统手术疗 法为胆总管切开取石、开腹胆囊切除术、T 管引流。在基层医院与经济欠发达区域，此种 手术疗法的应用仍较广泛，也属于微创手术治疗失败后的最佳选择。本文中 6 例微创插管 失败者后均改用胆囊切除与胆总管探查 T 管引流术治疗。不过此种手术疗法创伤较大，术 后伤口感染几率高，恢复慢，伤口疤痕突出，影响美观。长期留置 T 管，为病患与家属均 提出较高护理要求，且 T 管引流会导致大量胆汁丢失，易导致水、电解质紊乱与酸碱失衡， 对病患消化吸收功能均造成不良影响，降低了患者食欲，不利于病情恢复甚至加重病情。 T 管长期刺激胆总管，会导致胆管壁肥厚、增生，胆总管周围出现疤痕、粘连，术后可能 还会发生其它不良现象（如放置不当、T 管滑脱，会引发胆漏、弹道梗阻、拔管困难等） 。 随着腹腔镜、十二指肠镜及胆道镜等微创技术的不断发展，因其特有的安全性高、创伤小、 恢复快、住院时间短等优点逐渐被应用于临床胆囊并胆总管结石的治疗中，提高了手术合 理性，减轻了患者痛苦，操作更安全、可靠。 本研究结果见前文详述，由此可得出 ERCP+EST+LC 联合在胆囊并胆总管结石治疗 中疗效显著，手术操作时间短，术后并发症少，可促患者尽快康复。但笔者在临床操作中 还发现 ERCP+EST+LC 联合治疗胆囊并胆总管结石的顺序共可分作三种，即：先行 ERCP+EST 术，再行 LC 术。此种手术操作顺序的优点是先取出胆总管结石，便于 LC 术 前初步评估胆道情况，更利于 LC 术的开展。先行 LC 术，再行 ERCP+EST 术，此种手 术操作顺序的优势在于先切除胆囊，有效预防胆囊结石滑落至胆总管再次形成结石的风险， 而缺点为若 EST 术操作失败，则不得不行开腹再次手术行胆总管探查 T 管引流，反而增加 了病患痛苦；ERCP+EST+LC 同时进行。此种手术顺序的优势在于可一次性解决胆囊结 石与胆总管结石问题，若微创手术失败，也可在术中立即改成中转开腹治疗。但缺点即对 手术操作者的技术要求相当高，操作难度大，需经验丰富的多名临床医师配合进行，在国 内医院的普及与推广受限。因此临床在该疾病治疗中应正确权衡手术不同操作顺序利弊， 选择最适宜的手术操作方法。