冠心病的诊治进展苏州大学附属第二医院心内科 陈建昌概要 一、新概念 二、诊断方面进展 三、治疗方面进展新概念 1、急性冠脉综合征 2、冠脉重构 3、心肌桥 4、存活心肌 5、心肌顿抑 6、心肌冬眠 7、心肌缺血预适应急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome, ACS 由于冠脉内粥样斑块破裂、表面破损或 出现裂纹，继而出血和血栓形成、冠脉痉挛 ，引起冠脉不完全或完全性阻塞。其临床表 现为不稳定性心绞痛（Unstable Angina, UA) ，AMI或心源性猝死（Sudden Cardiac Death , SCD)，约占冠心病（CHD）患者的30%。冠状动脉重构 Coronary Artery Remodeling 随着内膜粥样病变的加重，冠脉病 变节段代偿性增粗，推迟管腔减小的出 现，减慢管腔越来越小直至闭塞的发展 过程，尽可能长久地维持适当的冠脉供 血潜力。 病变节段增粗超过 等于 不及 斑块增大 机制：在病变早期，斑块偏向一侧，一 方面斑块使管腔减小，流速加快，管壁 剪切应力增大。正常内皮感知剪切应力 增大并释放血管活性物质，结果就使正 常管腔向外扩张。另一方面斑块细胞释 放某些酶，使深面血管壁结缔组织分解 ，管壁连同斑块向外扩张。 临床意义：冠脉重构保持适当的管腔大 小，可以减少斑块的并发症如溃疡、出 血和血栓形成。心肌桥 Myocardial Bridge 正常情况下冠脉及其主要分支走行 于心外膜下组织的浅层，但有时冠脉血 管的一段会潜行入心肌组织中，这就是 所谓的“心肌桥”。 先天性的冠脉畸形的一种；获得性 心肌桥严重心肌肥厚可使并不明显的 心肌桥程度加重。 冠脉造影（CAG）收缩期一过性 的狭窄征象来确诊心肌桥。 临床表现：最常见不典型胸痛和劳 力型心绞痛，也可UA、MI，甚至猝死。 治疗：受体阻滞剂；严重的可手 术治疗。存活心肌 Viable Myocardium 定义：AMI后期，将完全闭塞或严重狭 窄的梗塞相关动脉（IRA）再通后，原梗 塞区无收缩功能或收缩功能异常的心肌 节段可逐渐恢复功能，这种血流复灌注 后可恢复的心肌被成为“存活心肌”。 某支冠脉闭塞后，所属心肌可有5种 不同的结果： 1、结构和功能仍正常 2、心肌缺血 3、心肌顿抑 4、心肌冬眠 5、心肌梗死 后三种状态均出现左室节段或整体 功能不全，但心肌顿抑/冬眠是可逆性的 功能性障碍。顿抑心肌 Stunned Myocardium 指心肌遭受急性缺血和血流再灌注 双重损伤后，出现局部功能障碍，这种 障碍可于数小时至数周后逐渐恢复。 心肌顿抑在临床上可见于引起心肌 短暂缺血的各种情况如UA、AMI早期再 灌注、运动诱发的缺血、心脏手术。 由于存活的心肌细胞可减少左室重 塑，故有重要的临床意义。 机制：缺血再灌注时氧自由基的爆发性 产生和心肌的肌丝失去钙的敏感性有关 ；自由基增加可致心肌钙超载，损害心 肌的收缩结构。冬眠心肌 Hibernating Myocardium 定义：指由于心肌长期的低灌注出现慢 性左室局部或功能不全，且所属冠脉血 运重建后，静止状态的心功能不全可完 全恢复。这些说明心肌细胞是存活的， 收缩功能低下是心肌对低灌注情况采取 降低氧需求，维持氧平衡一种的保护反 应（perfusion-contraction matching)。心肌缺血的预适应 Ischemic Preconditioning, IP 定义：IP是指一次或反复数次短暂缺血 再灌注，可使随后较长时间缺血的心肌 梗死范围明显缩小。IP除可延缓心梗外 ，对心律失常的心功能也有保护作用。 机理：涉及介质、受体、跨膜信号传导 及效应物等多种环节。诊断方面进展 一、心肌损伤指标 CK、CK-MB、LDH、AST（GOT） 、-HBDH。 血和尿肌红蛋白 血清肌凝蛋白轻链或重链的增高 C-反应蛋白（CRP） 肌钙蛋白I或T出现或增高 CKMB并非心肌特有的酶，正常人 骨骼肌中也有少量的CKMB。 肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，有 三种形式：Troponin(Tn)-I 、Tn-C、Tn- -T 。 心脏肌钙蛋白（Cardiac Troponin, cTn)有如下特点： 1、骨骼肌和心肌的Tn结构不同。 2、cTn(22500) 比CK-MB（ 86000）的 分子量小，易从心肌细胞内弥散出来。 3、 cTn 仅存在于心肌中，在心房肌和心 室肌都是相同。 因此，血清cTn的升高是心肌损伤的 特异性标志。 cTn I/T诊断AMI的敏感性和时间与CK- -MB接近。cTn I/T在胸痛开始后平均6 .8 小时升高，高峰出现在11.2小时，持续6- -8d(长于CKMB），特异性高于CK- MB。 二、心肌存活性检测方法 识别存活心肌的方法有四大类： 1、代谢功能：用PET评估心肌对葡萄糖 示踪物18F脱氧葡萄糖（FDG）的摄取 能力来判定心肌的存活性。 2、细胞膜完整性：用示踪物201TL（铊） 的摄取评估心肌存活的方法应用广泛。 3、灌注情况： 4、收缩储备功能： 3、4主要应用超声心动图技术，多巴 酚丁胺超声负荷试验（DSE）被认为是 判定心梗后收缩储备能力的标准方法。 其它还有心肌声学造影（MCE）、磁 共振成像（MRI）。 临床意义：对介入治疗适应证选择和血 运重建后心功能改善的判断有重要意义 。 三、冠脉内超声（Intracoronary Ultrasound, ICUS) 选择性冠脉造影（ Coronary Angio- graphy, CAG)一直被视为诊断CHD的“金 标准”。近年ICUS技术的临床应用，对此 “金标准”提出了质疑。在CAG认为“正常 ”的血管段内，ICUS可发现内增厚或斑块 ，甚至管腔狭窄。 观察内容：包括内膜是否增厚（ 0.3mm为内膜增厚）；有无斑块和确定 斑块的范围及性质。 以血管外膜回声强度做参照，较之 回声弱者为软斑块（脂质斑块）；强者 为硬斑块（纤维斑块）；回声强伴有声 影者为钙化斑块；含有两种或两种以上 成分的斑块，每种斑块成份血管周长50%为向心性斑块。 CAG的局限性在于它仅反映管腔的 轮廓。 ICUS较CAG的优势在于能评价斑块 的性质和血管顺应性，参与决策和评价 介入的疗效。治疗进展（一、调脂治疗） 一、血脂异常的概念与类型 （一）血脂异常的概念 血脂异常是血液脂质代谢异常的简称 ，它主要指血中总胆固醇（TC）、LDL- -C、甘油三酯（TG）水平过高和/或HDL -C水平过低。也称为高脂血症。 （二）血脂异常的分类 继发性血脂异常：某种明确的基础 疾病或某种药物所致。 原发性血脂异常：遗传因素、饮食 习惯、生活方式及其他自然环境因素。 （三）血脂异常的分型 1、高脂蛋白血症分型：五型。 2、血脂异常简易分型 - 分型 TC TG 相当高脂蛋白血症分型 - 高TC血症 + N II a 高TG血症 N + VI（I） 混合型血脂异常 IIb(III、V) 均衡型 + + TC升高为主 + + TG升高为主 + + 低HDL-C血症 - 二、血浆脂蛋白异常与AS及CHD的关系 1、TC及LDL-C异常与AS及CHD的关系 2、血浆TG与AS及CHD的关系 随着对脂蛋白代谢的深入研究，发现 高TG血症可通过脂质交换改变LDL、 HDL的组成及代谢。 （1）高TG血症可引起HDL-C的降低 、小而密的LDL（sLDL)升高，三者在代 谢上联系密切，称为“致粥样硬化脂蛋白 表型”（atherogenic lipoprotein phenotype, ALP)或脂质三联症(lipid triad)。 （2）高TG血症及脂质交换的结果，还 可生成富含胆固醇酯的残粒，其有较强 的致粥样硬化作用，与CHD关系密切。 由此可见，高TG血症已不仅是TG问题， 而可能是脂质代谢紊乱的标记。 3、低HDL与AS及CHD的关系 HDL促进胆固醇酯转运和摄取。 三、调脂治疗的目的是控制心血管病危险因 素 1、血清TC水平升高是CHD重要危险因素。 2、血脂异常的改善可防止或逆转AS病变的进 展。 3、血脂异常的改善能明显降低CHD的发病率 和死亡率。 四、我国现在血脂达标标准 无粥样硬化病，无CHD危险因素 TC 5.72 mmol/L (220mg/dl) LDL-C 3.64 mmol/L (140mg/dl) TG 1.70 mmol/L (150mg/dl) 无粥样硬化病，有CHD危险因素 TC 5.2 mmol/L (200mg/dl) LDL-C 3.12 mmol/L (120mg/dl) TG 1.70 mmol/L (150mg/dl) 有CHD患者 TC 4.68 mmol/L (180mg/dl) LDL-C 2.60 mmol/L (120mg/dl) TG 1.7 mmol/L (150mg/dl) 我国血脂现状 TC的达标率 27.4% LDL-C的达标率 31.6% TG的达标率 42.9% 三项达标率 10.1% 五、常用的调脂药物 1、HMG-CoA还原酶抑制剂他丁类 2、贝特类激活过氧化酶体激活型增殖 受