2013年1月份护理查房-刺激性药物外渗后的处理心内一科沈 静2013.1主要内容l病例介绍l概念l常见刺激性药物l刺激性药物外渗后的对症处理l刺激性药物外渗的预防病例介绍l 患者周德玉，男，70岁，于12月13日 以“胸痛9天”之主诉入院，9天前患者无明 显诱因出现胸痛，呈压榨样，以胸骨后为 著，范围约手掌样大小，并伴有气短、出 汗，持续不缓解，门诊以“急性心肌梗死” 收住我科，入院后查体：T36.5,P82次/分 ，R22次/分，BP100/70mmHg,发育正常 ，体瘦，神志清，精神差，车入病房，心 电图示：窦性心律，V1-V6可见病理Q波， ST段抬高，T波倒置。入院诊断：冠状动 脉粥样硬化性心脏病 亚急性广泛前壁心肌 梗死 心功能级，书面通知病危。l 电解质：K4.1mmol/L、 Na129.4mmol/L、CL87.6mmol/L、 nCa2mmol/L。血脂、血糖均正常， BNP604pg/ml,肌钙蛋白（+），12 月13日19点30分，患者血压偏低， 遵医嘱暂停硝酸甘油组液体，给予多 巴胺200mg+间羟胺10mg维持泵入 ，血压维持在75-80/50-55mmHg左 右.夜间患者反复出现胸闷、气短，血压偏低血 压波动在80/50mmHg左右（多巴胺维持下同 时夜间12时出现房颤，给予胺碘酮静滴后恢复 正常心律,温亮主治医师查房后分析：1.冠状动 脉粥样硬化性心脏病 亚急性广泛前壁心肌梗 死 心律失常-阵发性房颤 心源性休克 Killip 级。2.电解质紊乱-低钠低氯血症l12月16日，患者左上肢静脉留置针 上方出现液体外渗，皮肤肿胀，触 痛，发红，立即停止液体输入，拔 出静脉留置针，给予甲磺酸酚妥拉 明局部封闭痛点，并给予硫酸镁+地 塞米松局部湿敷与马铃薯片交替外 敷。12月18日，患者左上肢肿胀及 颜色完全消退，停止外敷。概念药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐 蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组 织，而不是进入正常的血管通路。据报道：经外周静脉给药造成药物外渗 的发生率为0.1%6%。渗出是由于输液管理疏忽造成的非腐蚀 性的药物或溶液进入周围组织，而不是 进入正常的血管通路。法律、法规！我国医疗事故分级标准（ 试行）规定：局部注射造成组织 坏死，成人大于体表面积2%，儿 童大于体表面积5%，属于四级医 疗事故。 +药物外渗分类化疗药物外渗非化疗药物外渗化学治疗药物外渗药物分类l无刺激性药物：门冬酰胺酶 博来霉 素 阿糖胞苷 甲氨喋呤 氟尿嘧啶 刺激性药物：VP-16、 M-26、 环磷 酰胺 、异环磷 奥沙利铂 紫杉醇 腐蚀性（发泡性）药物：防线菌素D （更生霉素） 、蒽环类（柔红霉素 阿霉素 表阿霉素 去甲氧柔红霉素 ）、碱类（长春新碱 长春的新）、 氮芥非化学药物外渗-药物的种类l钙剂：10%葡萄糖酸钙、氯化钙 l高渗性药物：50%葡萄糖，浓电解质， 20%甘露醇，脂肪乳，TPN(70012300)l缩血管药物：多巴胺、间轻胺、去甲肾 上腺素、垂体后叶素等l抗生素：强力霉素、氧哌青、新青、 万古霉素l强碱类药物：苯妥英钠、硫苯妥钠 渗出的分级0级 没有症状 1级 皮肤发白,水肿范围的最大处直径小 于1英寸, 皮肤发凉,伴有或不伴有疼痛 2级 皮肤发白水肿范围的最大处直径在 16英寸之间,皮肤发凉,伴有或不伴有疼 痛 3级 皮肤发白，半透明状 水肿范围的最 大处直径大于6英寸 ,皮肤发凉, 轻到中 等程度的疼痛渗出的分级4、级 皮肤发白，半透明状,皮肤紧绷，有渗出； 可凹陷性水肿,皮肤变色、有淤伤、肿胀, 水肿 范围的最小处直径大于6英寸, 循环障碍, 中等 到重等程度疼痛,任何容量的血制品、刺激性 、腐蚀性液体的渗出与渗漏发生有关的因素1、注射血管：肥胖、高龄、血管的直径 2、外界因素：气温较低 3、病理因素：上腔静脉压迫、乳癌术后 4、放射线因素：放射治疗区域 5、注射部位的选择：手背，关节 6、注射技术的掌握：专业培训护士外渗损伤发生的时间l药物外渗的组织损伤的发生有时间差异 ，同种药物外渗后的局部反应的时间不 一l可能与渗漏液的剂量、浓度、部位、个 体差异有关。l外渗损伤性溃疡一般在310天内发生输液外渗-皮肤损害分期l期 局部组织炎性反应期 局部皮肤红润 肿胀 发热 刺痛 无水疱和坏死l期 静脉炎性反应期 局部皮下组织出血或 水疱形成 水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡 l 期 组织坏死期 局部皮肤变性坏死黑痂或 深部溃疡肌腱 血管 神经外露或伴感染药物外渗局部临床表现l渗透压高的药物 开始肿胀、疼痛 、 红 润约8-12h呈灰白色或皮下出血 2-3天呈 暗紫色黑色l血管活性药 数分钟至2-3h局部红肿或苍 白或红白相间呈条纹状刺痛 烧灼痛 约 8-10h变性坏死l化疗药 当即或数分钟内刺痛感 根据毒 性不同数分钟至数小时变性坏死 局部 红润 苍白灰白继之黑红 紫黑 黑痂形成 或继发感染输液外渗伤口的处理(一)紧急处理l 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血 管外,须立即停止注射, l利用原针头接无菌注射器进行多方向强力 抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔 针后用干棉球按压3 min左右。输液外渗伤口的处理(二)局部封闭l用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因 10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部 封闭，1次/天，连续3天。 l特效解毒剂 拮抗剂 封闭的方法输液外渗伤口的处理(三)冷敷适用于蒽环类药物如柔红霉素、阿霉 素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多 西他赛等药物外渗。局部冷敷可使血管收 缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗 的量及正常细胞对药药物摄取,以达到减轻 渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷 (46) 4872 h, 1次/6 h,每次20 30 min。 输液外渗伤口的处理(三)热敷 热敷适用于植物碱类抗癌药物如长春新 碱、长春花碱、异长春花碱，长春瑞滨， 草酸铂等药物外渗后。局部温热敷可以引 起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散 和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。输液外渗伤口的处理(四)理疗l远红外线 275W 15-30分钟/次 ， 2 次/天l超短波 30 分钟/次 1次/天， 期伤口换药后进行输液外渗伤口的处理(五)药物湿敷l50%硫酸镁湿敷 l如意金黄散+麻油 l绿茶l六神丸蜂蜜l仙人掌肉捣碎冰片l喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦输液外渗伤口的处理(五)如意金黄散外敷加冰敷法 具体做法是:取如意金黄散适量用凉茶水 (亦可用植物油或蜂蜜)调和后均匀涂抹 在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封 闭在纱布上，以便持续发挥作用。l日数 次，直至全愈为止。 输液外渗伤口的处理(五)仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物） 方法：取新鲜仙人掌每次约100克,去刺,洗 净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天 12次。输液外渗伤口的处理(五)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如 10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10%葡萄糖 酸钙,） 方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆 盖患处,上盖一层塑料薄膜,每46小时更 换1次,持续湿敷。50%GS+25%硫酸镁+VitB12输液外渗伤口的处理(五)酚妥拉明局部湿敷（适用于血管收缩 性药物）方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水 50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患 处,每次局部湿敷30m in,每天早、中、 晚各1次,持续湿敷。湿敷时间均为37d 。输液外渗伤口的处理(五)马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷 l将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于 肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。 输液外渗伤口的处理(六)局部保护防止磨擦及受压l期及期水疱常规消毒后贴美皮康保护l 期 局部加强换药l 患肢水平抬高制动输液外渗伤口的处理(七)水泡的处理（小水泡）l对多发性小水泡注意保持水泡的完整性l避免摩擦和热敷l保持局部清洁并抬高局部肢体l每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄 膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿 敷）输液外渗伤口的处理(八)水泡的处理（大水泡直径1cm以上）l伤口消毒l12号针头在水泡的边缘刺破水泡l无菌纱布覆盖，吸干渗液l黏贴水凝胶片状敷料输液外渗伤口的处理(九)溃疡形成的处理l生理盐水清洁伤口l根据伤口情况选择合适敷料l抬高患肢l禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压l必要时手术治疗外科处理如果药物渗漏范围较大、患者有严 重疼痛或者渗出发生13周后病变部位 无愈合倾向,则有必要行清创、植皮等治 疗。具体的手术时间、方法应根据具体 情况而定。核磁共振检查及荧光素注射 加紫外线照射法可以帮助判断外渗范围, 用于确定手术范围。 脂肪乳外渗 -1l脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成 局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂 肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、 水肿、坏死及纤维性变等l局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血 中脂肪栓水解为游离脂肪酸。透明质酸酶为能 水解透明质酸的酶，可促使皮下输液或局部积 贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收，常稀 释后以细针头在渗出处分5处注射。为避免局 部组织坏死，可将透明质酸150300m加入 0.25%的普鲁卡因注射液1015ml中，做局部 封闭以促进弥散、吸收。脂肪乳外渗-2l5%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德 胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状 存于有盖小瓶内，然后用棉签将药涂于外 渗处皮肤上，面积要超过外渗边缘2 3cm，厚12mm，再用清洁纱布包上， 胶布固定，盖上瓶盖。每隔4h换药1次。甘露醇外渗-1l使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局 部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至 皮下则可引起局部组织的坏死 。l 输入甘露醇时应先评估血管，尽量选择使用 少、弹性好且较粗的静脉。输液时间已超过24 h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量 避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。研究 表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显 的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血 、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生 等病理改变。甘露醇外渗-2l采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇， 2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静 脉炎发生率为100%。使用套管针静滴甘 露醇时，应同时用75%的酒精纱布湿敷上 段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作 用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以预 防和减少静脉炎的发生。甘露醇外渗的处理 -3l一般处理：在使用甘露醇的过程中，一旦出现 静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在 该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿 敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47） 对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用50 %硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组 织肿胀面积,2 h 更换1 次。l将洗净的马铃薯切成3 mm5 mm 薄片外敷于 液体外渗处,外敷面积稍大于组织肿胀面积,6 h 更换1 次。多巴胺外渗的预防与处理-1l多巴胺是、肾上腺素受体和多巴胺受 体的激动剂，它可以使心肌收缩力加强、 外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克 治疗的常用药。但在静脉输液过程中，多 巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤、坏 死 多巴胺外渗的预防与处理-2l外渗后立即用含酚妥拉明5mg的生理盐水 1015ml充分浸润注射.酚妥拉明为受 体阻滞剂，能阻断受体的兴奋作用，扩 张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循 环。由于酚妥拉明作用持续时间较短，而 浸润注射本身对肌肉组织就是一种机械损 伤。多巴胺外渗的预防与处理-3l外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐 水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫 酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减 轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。由 于水肿组织抗病能力减弱，易受细菌侵袭 ，甚至发生局部感染，且水肿组织的再生 能力和修复功能减弱，发