风湿肾病科 薛云丽肾源性水肿的护理肾源性水肿 肝源性水肿心源性水肿水 肿肾源性水肿肾炎性水肿肾病性水肿狼疮性肾炎肾炎性水肿急性肾炎紫癜性肾炎慢性肾炎肾病性水肿肾病综合征肾 炎 性 水 肿v主要系肾小球滤过率下降，而肾小管重吸 收功能相对正常造成“球管失衡”和肾小球 滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下 降，导致水钠潴留而产生 ，毛细血管通透 性增高可进一步加重水肿。v肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素- 血管经张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素 分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增 加等因素而使水肿持续和加重。肾病性水肿v主要系长期大量蛋白尿造成血浆蛋 白减少，血浆胶体渗透压降低，液 体从血管内键入组织间隙，产生水 肿。此外，继发性有效血容量减少 可启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ，使抗利尿激素分泌增多，进一步 加重水肿。区 别v肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及 全身，指压凹陷不明显。由于水钠潴留， 血容量扩张，血压常可升高。 v肾病性水肿一般较严重，多从下肢部位开 始，常为全身性、体位性和凹陷性，可无 高血压及循环瘀血的表现护 理 工 作护理评估护理诊断护理措施评估护理评估v病史：病人的舌、脉、面色，询问水肿发 生的初始部位、时间、诱因及原因；水肿 的特点、程度、进展情况、是否出现全身 性水肿；有无尿量的减少、头晕、乏力、 呼吸困难、心跳加快、腹胀等伴随症状； 水肿的治疗经过，尤其用药情况，应详细 了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程 及其效果等； 护理评估v每天饮食水、钠盐摄入量；输液量、尿量 及透析量；情志方面有无精神紧张、焦虑 、抑郁等不良情绪。护理评估v身体评估：评估病人的精神状况、生命体 征、尿量及体重的改变；检查水肿的范围 、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有 无肺部啰音、胸腔积液；有无腹部膨隆和 移动性浊音。护理评估v实验室及其它检查：了解尿常规、尿蛋白 定性和定量检查、血清电解质、肾功能指 标（包括Ccr、血尿素氮、血肌酐）、尿浓 缩稀释试验等有无异常。了解病人有无做 过彩超、尿路平片、肾组织活检等，其结 果如何。各种检查指标v尿常规：蛋白、隐血、管型（是肾损伤的 表现，颗粒管型、透明管型）v留尿注意事项（第二个尿杯、中段尿、避 开月经期）v如病人有发热、刚运动后会有蛋白各种检查指标v24小时尿蛋白定量： 0.12g少量1g中量1-3.5g大量3.5g各种检查指标v尿蛋白四项各种检查指标v血清电解质:钾(3.5-5.5mmol/L)钠(135-145mmol/L)氯(96-108mmol/L)钙(2.25-2.75mmol/L)磷(0.97-1.61mmol/L)各种检查指标v肾功：尿素(1.7-8.3mmol/L)肌酐(4097umol/L)尿酸(210-430umol/L)胱抑素C(0.5-1.0mg/L)(该指标受影 响小，能较早的反应肾功能，大于2mg有 意义)各种检查指标v彩超:检查肾脏的形态、大小、结构、肾血 管情况血肌酐升高到一定的程度，其形态会缩 小，肾血管会出现动脉硬化、管腔狭窄。糖尿病肾病的患者早期肾脏是增大的， 所以缩小慢。肾脏活检:病理分几十种常用护理诊断/问题v体液过多 与肾小球滤过功能下降致水钠潴 留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有 关。常用护理诊断/问题v有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、 营养不良有关。 目 标v（1）病人的水肿减轻或完全消退。v（2）无皮肤破损或感染发生。护理措施及依据病情观察：记录24h出入液量，监测尿量变化；定期 测量病人体重；观察水肿的消长情况，观 察有无胸腔、腹腔和心包积液；监测病人 的生命体征，尤其是血压；观察有无急性 左心衰竭和高血压脑病的表现；密切监测 实验室检查结果包括尿常规、肾小球滤过 率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清 电解质等。.护理措施及依据v日常护理 适其寒温：指导患者随天气变化而增减衣被，及时使用降温和取暖的设备。病室要 注意通风，但不宜让风直接吹拂患者，指 导患者春防风，夏防暑，长夏防湿，秋防 燥，冬防寒，以免病中加感，使其早日康 复。对阳虚怕冷者窒温宜稍高，宜温暖向 阳的病室；热证、阴虚者室温宜凉爽，宜 背阴凉爽的病室。日常护理动静结合：中医学认为“正气存内，邪不可干”， 强调正气有助于祛邪外出，促进康复。备急千 金要方养性指出“养性之道，常欲小劳。但莫 大疲及强所不能堪而”。对于重症或高度浮肿的 患者，一定要静养，以助正气。水肿轻者可嘱其 适量散步等适度活动，以通畅血脉，促进阳气的 运行，增强体质，提高抗御外邪能力。严重水肿 的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓 解水钠潴留。下肢明显水肿者，卧床休息时可抬 高下肢。以增加静脉回流，减轻水肿。阴囊水肿 者可用吊带托起。水肿减轻后，病人可起床活动 ，但应避免劳累。 饮食调摄 内经日“五谷为养，五果为助，五禽为益，五菜 为充，气味和而服之，则补精气”，说明药物配合饮食治 疗能补精益气，从而提高治疗效果。因此，合理的饮食 调摄对慢性肾脏病所致水肿的治疗具有重要意义。在患 病期间饮食应以适宜为宜，要有节制，严格控制饮水量 。液体入量视水肿程度及尿量而定。若每天尿量1000ml 以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水。若每天尿 量小于500ml或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量 出为入，每天液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显 性失水量（约500ml）。液体入量包括饮食、饮水、服药 、输液等各种形式或途径进入体内的水分。饮食调摄 饮食宜清淡、易消化、富有营养，少尿或无尿时，需限制含钾高的食物如白菜、蘑菇、香蕉、橙子、榨菜 等；对于肾功能改变的患者要限制蛋白质的摄入（低蛋 白血症所致水肿者，若无氮质潴留，可给予1.0g/（kgd ）的优质蛋白质，优质蛋白质是指富含必需氨基酸的动 物蛋白如牛奶、鸡蛋、鱼肉等，但不宜给予高蛋白饮食 ，因为高蛋白饮食可致尿蛋白增多而加重病情。有氮质 血症的水肿病人，则应限制蛋白质的摄入，一般给予 0.60.8g（kgd）的优质蛋白。慢性肾衰竭病人需根据 GFR来调节蛋白质摄入，GFR50min时应限制蛋白摄入 量 ，以减轻肾脏的负担。饮食调摄 尽量少摄人植物蛋白如花生、豆类及其制品，少吃含磷食品如动物内脏、脑、 瓜子、板栗、坚果、海带等；瘦肉、鱼等 不可缺少的食品应水煮去汤后食用。此外 ，补充足够的热量以免引起负氮平衡尤其 低蛋白饮食的病人，每天摄入的热量不应 低于126kj/(kgd)。注意补充各种维生素。饮食调摄 水肿时忌盐最为重要，故千金方要求“慎盐酱五辛”，甚至要“始终一切断盐” 。每天以23克为宜。忌食含盐多的食物 如咸菜、熏肉、成鱼等；严重水肿者给予 低盐或无盐饮食。辨证择食 热证者饮食易清淡、凉润，忌食肥腻 辛热之品，膀胱湿热者可选用赤小豆、冬 瓜汤等，肺热壅盛者可多食西瓜汁、绿豆 汤、梨汁、藕汁等清凉饮料。辨证择食 阴虚内热者可选用黑豆粥。虚证者食易消化 、富营养，忌生冷寒凉油腻、坚硬之品，宜食菠 菜、芹菜、或食西瓜汁、鲜藕汁或用车前草煎汤 代茶饮；中气不足者可选用黄芪粥、山药汤圆等 ；肾阳衰惫者可选食枸杞子粥、粟米饭等。肝郁 气滞证者饮食宜少量多餐，避免过饱，可食萝汤 消食导滞，宜食疏肝理气食物如佛手汤、香橼汤 等。浊邪壅盛者饮食宜清淡、易消化，忌食生冷 、厚腻及咸食。可选用赤小豆、苡米粥，用冬瓜 皮、玉米须煎汤代茶饮。恶心呕吐者进食流质、 半流质，加服姜汁止呕。情志调护 百病生于气。不良的情绪刺激可以使脏腑功 能失调，导致疾病的发生或病情加重，慢性肾脏 病所致水肿患者病程长，迁延难愈，致使产生抑 郁、悲观情绪，因此调节患者情绪非常重要，中 医学强调“怡情放怀，可愈此病”。向患者讲解七情治病的道理，要避免冈情绪变化而引起病情反 复或加重。教育患者正确对待自身的疾病，帮助 患者纠正异常的心理状态，做到情志上的自我控 制，保持积极乐观的心态。情志调护 介绍疾病相关知识，说明治疗上的难易，使患者认真对待疾病，克服急躁情绪，做好家属的 工作，取得家属的配合，使家属多关心体贴患者 ，以增加其治疗信心。语之以其善。密切护患关 系，医护人员要注意态度，尽量满足患者的合理 要求，对患者多关心、体贴，让其树立战胜疾病 的信心，主动配合医务人员遵医嘱，守禁忌，则 有助于疾病的早日康复。用药护理 肾脏病所致的水肿，中医治疗以健脾温肾利 水、活血化瘀为主，以调节阴阳，恢复气血机能 ，维持人体正常生理活动。热证中药汤剂宜凉服 ，虚证宜温服。向患者讲解中药的作用。指导患 者按时服药，小儿及危重病者宜少量多次服药为 宜，以防呕吐或加重脘腹胀闷，必要时可浓煎。 若患者呕恶严重时，可于服药前在舌上滴几滴生 姜汁止呕。服药后观察尿量变化及水肿的情况， 及时告知医生，以便调整药物处方。中西药连用 时注意配伍禁忌。用药护理协助医生用峻下逐水剂或利尿剂治疗，保 证药物、剂量、方法、时间的准确，药后 严密观察治疗效果和有无水及电解质失衡 现象。长期使用利尿剂应监测血清电解质 和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低 钠血症、低氮性碱中毒。用药护理v低钾血症表现为肌无力，腹胀、恶心、呕 吐以及心律失常。v低钠血症可出现无力、恶心，肌痛性痉挛 ，嗜睡和意识淡漠。v低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐 、肌痉挛，烦躁和谵妄。用药护理v服用降压药及免疫抑制剂时，应详细告知 用量及副作用，并观察用药后反应。v采用中药灌肠时，注意灌肠液的温度及药 量，宜侧卧，臀部抬高1015cm，插管宜 细，插入深度15cm，速度宜慢，保证药液 的吸收，使药物在结肠内发挥作用，排除 体内毒素以达到治疗的目的。灌肠后记录大便次数.用药护理v利尿过快过猛（如使用大剂量呋塞米）还 可导致有效血容量不足，出现恶心、直立 性眩晕、口干、心悸等症状。此外，呋塞 米等强效利尿剂具有耳毒性，可引起耳鸣 、眩晕以及听力丧失，应避免与链霉素等 具有相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同 时使用。健康指导v告知病人出现水肿的原因，水肿与钠、水 潴留的关系；v教会病人根据病情合理安排每天食物的含 盐量和饮水量；v指导病人避免进食腌制食品、罐头食品、 啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠 丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和 柠檬等增进食欲； 健康指导v教会病人通过正确测量每天出入液量、体 重等评估水肿的变化；v向病人详细介绍有关药物的名称、用法、 剂量、作用和不良反应，并告诉病人不可 擅自加量、减量和停药，尤其肾上腺糖皮 质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂。有皮肤完整性受损的危险v皮肤护理：水中较重的病人应注意衣着柔 软、宽松。长期卧床者，应嘱其经常变换 体位，防止发生压疮；年老体弱者，可协 助其翻身或用软垫支撑受压部位。水肿病 人皮肤菲薄，易发生破损而感染，故需协 助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过 分用力，避免损伤皮肤。 有皮肤完整性受损的危险v此外，水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤 推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按 压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染 。严重水肿者应避免肌注，可采用静脉途 径保证药物准确及时地输入。有皮肤完整性受损的危险v皮肤观察：观察皮肤有无红肿、破损和化 脓等情况发生 评 价v病人的水肿减轻或消退。v皮肤无损伤或发生感染。