中心静脉置管术定义是应用 “ 导管经套管法 ” 或 “ 导丝法、即Seldinger方法 ”的插管技术，经皮穿刺将中心静脉导管（Central Venous Catheters 简称：CVC）置入上腔静脉或下腔静脉的穿刺技术。为什么要推行中心静脉置管术呢？v管腔大：锁骨下静脉：19mm，上腔静脉：23cm；v血流丰富：循环快，右心房外血流量达25L/min，一般注药后1min内药物可均匀分布于各组织，提高治疗效能；v从导管处输入大剂量、高浓度、强刺激药物在上腔静脉会很快被血流充分稀释（稀释度为 - 1 /1000）不刺激主管，减少毒副反应；v 同时上腔静脉入口处监测中心静脉压（CVP）最准确。国内外发展概况v1929年，Forssmann将塑料导管经自己的手臂静脉穿刺并送达心脏；v二十世纪五十年代早期，Aubaniac报道了锁骨下静脉穿刺，自此，中心静脉置管术在临床实践中形成了一套标准程序，并发展成为临床工作的一个基本元素，其技术和材料不断得到发展和完善；v八十年代末、九十年代初，中心静脉置管术引入中国后，先进的导管和现代的置入技术愈来愈多地被广泛应用于临床各科室，使静脉输液治疗及诊断领域取得了革命性的进步。国内发展趋势v近几年，全国护理系统越来越关注此项技术的应用，中心静脉置管术已成为国内护理发展的新内容。德国贝朗公司也积极配合和顺应此发展趋势和潮流。特别在西南地区，此项技术的应用和推广已经处于全国领先地位，几乎涵盖所有的临床科室；v目前已由单一途径发展到多途径的中心静脉置管术（如：锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、外周静脉）。v通过和护理界三年来的彼此探讨、反馈信息来看，可归纳为以下几点：1、大大减轻工作量; 2、提高时间效率;3、减轻患者的负担（经济负担、精神负担）； 4、急救医疗的用途；5、护理界的一个新课题；v1997年亚太地区统计数据显示：中心静脉导管的年用量台湾岛大陆，由此可见中心静脉导管的广泛性、实用性，多途经中心静脉置管术是整个医疗界发展的必然趋势。临床面临的问题v长期输液、静脉高营养、多程化疗等对静脉的损伤极大、可导致严重的静脉炎以及静脉闭塞等外周静脉毁损症；v造成静脉穿刺困难，这不仅给病人增加痛苦，也给护理工作造成极大的困难，最终使治疗计划难以实施；v常用的浅静脉置管术和静脉切开术都可能带来一些严重的并发症而逐渐被放弃。目前在临床方面，已广泛应用于：v危重病房：如手术室、ICU、CCU、RICU等监测中心静脉 压（CVP）；v输注强刺激性或毒性药物：肿瘤科、结核病房等；v肠外营养（TPN）：普外科、消化科、ICU等；v长时间输液的病人：干部病房、神经外科、神经内科；v外周血管萎陷（休克）或穿刺困难者；v静脉静脉血液滤过（透析）；v特殊治疗者；如何更好地掌握多途径中心静脉置管术？v如：穿刺技术、穿刺部位或方法、导管的选择，仍然是一个值得深入探讨的问题，因为中心静脉置管有一定的危险性，这些危险因素包括：1、内在因素：年龄、自身免疫机能、远位感染等；2、外在因素：插管部位的选择、插管方法和技术、材料的选择；而外在因素才是置管成败的主要原因，但只要掌握相关的技术、知识和具有一定的临床实践经验就能胜任此项工作现代穿刺置管技术的重大变革一、改变了穿刺部位：部位掌握程度成功率穿刺备备注体位并发发症颈颈内 静脉初学者 有经验经验 者几乎95首选选：右侧侧 静脉路径笔直垂头头仰卧位，头头 部转转向对侧对侧02%：误误穿颈动颈动 脉、 气胸、血胸、空气栓塞颈颈外 静脉初学者 有经验经验 者6090%垂头头仰卧位，头头部 转转向对侧对侧，为为保持 血管充盈，在锁锁骨 上一指处处加压压211%：穿刺不成功、 导导管前进进困难难、导导管 放置不佳。股静脉初学者 有经验经验 者几乎95穿刺点在股静脉内侧侧 1CM，向近心端轻轻度倾倾 斜进针进针，深度为为24CM臀部下方加一软软 垫垫515%：血栓、肺栓塞 、上行性感染。贵贵要 静脉初学者 有经验经验 者约约80穿刺容易，类类似于静 脉留置针针上肢外展17：导导管放置不佳锁锁骨下 静脉有经验经验 者几乎95因为纵为纵 隔组织组织 固定 ，即使休克病人其血 管亦总总是开放的垂头头仰卧位，头头 部转转向对侧对侧25%：气胸、血胸、 输输液误误入胸腔二、改变了穿刺技术：Surgical venous incision (venesection)静脉切开术Catheter-through-needle technique针套导管技术Catheter-over-needle technique 套针技术Catheter-through-cannula technique 管套管技术 Guidewire technigue=Seldinger techqued导丝技术现代穿刺置管技术的重大变革管套管技术： Cavafix 单腔,、双腔 Cavafix Certodyn现代穿刺置管技术的重大变革三、选用了高品质的穿刺工具和置管材料： 导丝技术（Seldinger 方法）： Certofix 单腔,、双腔、三腔 Certofix 小儿单腔、双腔穿刺针： Y形“防逆瓣”专利设计1、“防逆瓣”=全密闭系统；2、防止回血及空气栓塞；3、便于置入导丝。针尖：壁薄，切面锋利，易穿刺，减少损伤。导丝：柔软性、坚韧性、延展性1、头端J 型头，尾端为直头；2、导丝上有厘米标记易于辨别插入深度；3、导丝推送架：依照人体工程力学特设计，适合单手操作。 三、选用了高品质的穿刺工具和置管材料： 现代穿刺置管技术的重大变革导管的材质：特殊PUR（聚氨基甲酸乙酯） 1、抗扭曲、弹性好、耐撕裂： 保证插管、输液及治疗全 过程安全； 2、柔化特性：37体温下柔软 度增加50%，不刺激内膜 ，防止血栓形成； 3、表面特性：光滑，防止血栓 形成； 4、优良的组织相容性：确保长 期留置。 导管的尖端、及开口处：光 滑、柔软、圆形、易于延展的 缩口，防止血栓形成； 1、插入时：容易； 2、留置时：不浸蚀血管内膜。 管壁：三条不透X光的钡线埋在管壁内：使导管内壁光滑， 管壁薄、管腔阔、流量大；MonoDuoTrioHigh Flow16G16G16G12G18G18G12G16G200 ml/min200 ml/min60 ml/min现代穿刺置管技术的重大变革四、管腔的要求：腔道、流量、成人与儿童等可选择14G 16G18G导管穿刺前的准备、病人准备：v病史：1、服药特别是抗凝治疗； 2、心肺功能、传染病史； 3、过敏史。v先向病人解释、说明、必要时签署同意书；v皮肤准备：肥皂水彻底清洁，面积20cm20cm。二、物品准备（手术消毒的无菌原则）：导管一套、肝素帽一只、方巾四张、孔巾一张、无菌手套两双、无菌方纱少许、透明敷料、注射器 5ml或10ml一只 、碘酒、酒精、棉签、止血带。三、体位：垂头仰卧位：头部降低1530以增加静脉压，因为在肩胛部大静脉腔内的液体压力低于大气压（锁骨下静脉压力低：00.6cm水柱），如：18G针头穿刺时如果不能阻止空气进入，一秒内可以有100ml气体进入静脉系统形成气体栓塞等危险。四、测量体表置管长度：v外周静脉：穿刺侧手臂外展呈90度，用软尺从穿刺点起沿静脉走向量至穿刺侧胸锁关节，然后向下反折继续量至第三肋间隙，即为导管置入长度；v锁骨下静脉或颈静脉：右侧：1316cm 左侧：1520cm并发症及处理并发发症发发生时间时间观观察指标标处处理措施 穿 刺 不 当进进入组织组织中即刻无回血再次穿刺或选择选择其他部位穿透血管即刻退针时见针时见 回血并形成血肿肿加压压包扎，另选选穿刺部位进进入动动脉即刻回血与脉搏一致，血色鲜红鲜红加压压包扎穿刺入胸膜腔15分钟钟内，穿刺当 天导导管腔无回血；呼吸问题问题、 气胸；药药物效应应缺失或延迟迟拔出导导管；如发发生气胸， 需胸腔引流 神经损经损失即刻、15分钟钟内， 穿刺当天局部麻痹留观观导导 管 异 位位于其他静脉内穿刺当天通常胸片有发现发现导导管复位；拔出重新穿刺导导管头头端在静脉血管外即刻、15分钟钟内， 穿刺当天导导管腔无回血；组织组织硬质质； 药药物效应应缺失或延迟迟导导管复位；拔出重新穿刺导导管过过深插入右心房即刻、穿刺当天， 一周内心律失常，期前收缩缩导导管复位穿刺时损伤时损伤 心肌穿刺当天，一周内心包填塞、血压压下降等心包穿刺术术、复苏术苏术栓 塞空气栓塞即刻、15分钟钟内缺氧、喘息样样呼吸，循环环停 止检查输检查输 注系统统所有部分的 气密性 血栓形成穿刺当天，一周内导导管腔发发生阻塞抗凝融栓，拔管感 染局灶感染一周内红红、肿肿、热热、疼、渗出检查检查穿刺部位并消毒导导管相关感染发发生脓脓毒 症一周内发热发热寒战战、血培养发现细发现细 菌抗生素、拔管中心静脉的解剖径路1.颈内静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉 右心房2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.股静脉下腔静脉中心静脉的解剖示意图颈内静脉上腔静脉锁骨下静脉颈外静脉颈内静脉PICC 的解剖径路贵要静脉 腋静脉锁骨下静脉无名静脉上腔静脉 肘正中静脉头静脉-肱静脉 右心房PICC 的解剖径路上腔静脉：在上腔静脉和右心房汇合处2cm的地方；下腔静脉：在下腔静脉较高的位置、和横膈持平或高于横膈水平导管头端的放置的理想位点2cmPerea和Andropoulos根据导管插入路径和病人身高估测导管放置深度的表格（单位：cm）身高（cm）5060708090100150 160 170 180 190导导 管 插 入 路 径右 侧侧锁锁骨下静脉 颈颈外、内静脉4 45 56 67 78 89 913 1514 1615 1716 1817 19左 侧侧颈颈外静脉1920212223监测导管头端放置位置是否正确的方法v通过体表解剖标志或备用公式准确估计需插入的导管长度；v发射科：术中X线透视、术后摄片；v心电图：（详述见后）v超声心动图：v发射科检查的明显不足：1、病人和工作人员均暴露在发射辐射下；2、费用高；3、因X线图像读片困难产生错误；4、病人体位不同导致导管头端位置的变动（如：仰卧位和站立位不同、常规仰卧位和垂头仰卧位不同ECG Lead Application In Correct Catheter Placement For CVC 心电图引导的中心静脉导管导线连接到导丝刻度处 ECG Lead is connected to Guidewire心电图转换器与以前产品不 同：1、安全接头2、导丝带有长度标记3、一条心电连接导线4、还需要万能接头和监护仪 心电图引导，安全、经济v不需透视确定导管位置v导管放置的位置准确通过p波的变化可判断正确的导管位置v导管头端在右心房， p波增高v导管头端从右心房移开， p波恢复正常v再将导管后撤2-3厘米至最后位置通过p波的变化可判断正确的导管位置v 在导丝末端标记处夹上导线夹心电图导引接头的使用v另一端与引导接头相连 v 将引导接头按纽依图示 推向前方、外周中心静脉置管术 （Peripherally Inserted Central Catheter 简称PICC）vPICC定义：是经外周静脉（肘正中静脉、贵要静脉、头静脉）将导管前端送达锁骨下静脉或上腔静脉的穿刺方法（此方法多选择 “导管经套管法 ”）v优点：在可见的血管