多脏器功能障碍综合征（MODS）山西医科大学第一临床医学院冀 兵*1山西医科大学第一医院 急诊科2011-10-31世界70亿人口日Date2山西医科大学第一医院 急诊科神八送吻Date3山西医科大学第一医院 急诊科一 概念及新观点MODS（multiple organ dysfunction sysdrome ）MOF(multiple organ failure)脓毒症(sepsis)1973: Tilney: 多脏器衰竭（MOF）1991：ACCP and SCCM: 多脏器功能障碍综 合征（MODS）1994：Beal: SIRS(全身性炎症反应综合征 ,systemic inflammatory response sysdrome)1996: Bone: CARS(代偿性抗炎反应综合征)Date4山西医科大学第一医院 急诊科一战期间：创伤、失血二战以后：休克肾越战期间：休克肺70年代以后：70年代综合症、MOF90年代：MODSDate5山西医科大学第一医院 急诊科认识变化70年代：损伤-感染-脓毒症-MOF90年代：损伤-应激反应-SIRS- MODS-MOFDate6山西医科大学第一医院 急诊科MODS定义指机体在遭受休克、创伤、感染等 重大打击24小时后出现两个或两个以上 器官的序贯样或同时发生的功能障碍或 衰竭Date7山西医科大学第一医院 急诊科注意点MODS往往由较严重的发病原因触发致病因素并非直接导致器官损伤，通过 体内某个过程的介导，在特定的病理环 境下发展而来原发伤病属急性，而继发损伤的器官往 往在远隔部位致病与发生MODS通常有一定时间间隔Date8山西医科大学第一医院 急诊科机体器官功能原本正常，功能受损属可 逆性，一旦发病机制、进展过程被阻断 ，功能可望恢复正常发病24H之内死亡者，归为复苏失败慢性疾病的终末期器官衰竭不属于 MODSDate9山西医科大学第一医院 急诊科SIRSSIRS指任何致病因素作用于机体所引起的全 身炎症反应，并且具备以下2项或2项以上体 征:体温 38 或90min；呼吸频率20,min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)12 X 10 L或010。Date10山西医科大学第一医院 急诊科SIRS诊断要点T38C或T90次/分呼吸频率20次/分，PaCO212109/L或0.1以上四项具备两项或两项以上可诊断Date11山西医科大学第一医院 急诊科脓毒血症脓毒症(sepsis)是指由感染或有高度可疑感染 灶引起的全身炎症反应综合征(),其 病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等 临床表现：1.寒战，高热，或低热，起病急 发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快 ，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；5. 休克，G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖 。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥 冷。 中性粒细胞、淋巴细胞及单核巨噬细胞系统 的激活及其释放的内源性介质在创伤后脓毒 症病理生理机制中起关键作用Date12山西医科大学第一医院 急诊科严重sepsis指sepsis引起组织低灌注或器官功能障碍 Sepsis引起的低血压 血乳酸正常参考值高限 尽管适当的液体复苏，尿量2.0mgdL(1768 m0LL) 胆红素2mgdL(342 m0LL) 血小板计数15)Date13山西医科大学第一医院 急诊科二 病因1 严重创伤：多发伤、复合伤、大面积烧伤、侵袭 性大手术、重度颅脑外伤、挤压伤。“创伤综合症”休克：创伤性休克、感染性休克引起灌注不 足，组织缺血缺氧，毒物蓄积 严重感染：败血症及局部感染病灶最易诱发 MODS，如腹腔感染、脓肿Date14山西医科大学第一医院 急诊科Date15山西医科大学第一医院 急诊科Date16山西医科大学第一医院 急诊科Date17山西医科大学第一医院 急诊科Date18山西医科大学第一医院 急诊科病因复苏后综合症(PRS)心跳呼吸骤停复苏后的再灌注损伤,以SIRS 和凝血功能紊乱 5 中毒：严重中毒、过敏，输液输血及药物使用不当 造成严重代谢障碍诊断治疗失误：误诊导致药物使用、手术处理不当，不恰 当的创伤性检查等Date19山西医科大学第一医院 急诊科防御因子治疗因子侵袭因子发病机制 宏观机制MODSDate20山西医科大学第一医院 急诊科发病机制二次打击组织缺血 再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSDate21山西医科大学第一医院 急诊科发病机制同源性发病机理-低灌注和缺氧学说-代谢障碍学说-内毒素学说-免疫学说-微血栓学说-液体介质学说-再灌注损伤学说 Date22山西医科大学第一医院 急诊科三 发病机制 SIRS（systemic inflammation response syndrome）与免疫失衡在致病因素作用下免疫细胞和白细胞系统释 放细胞因子和炎症介质诱发的全身炎症反应（1）.SIRS是感染和非感染因素导致机体过 度炎症反应的共同特征。内源性介质是引起 损伤的基本因素。炎症介质、毒素不仅导致“ 瀑布效应”，也带来“二次打击”，进行性发展 形成MODS甚至MOF。这些因子有：儿茶酚胺、血管加压素、 血小板活化因子（PAF）、白介素（IL-1，IL -6，IL-10）、肿瘤坏死因子（TNF）。Date23山西医科大学第一医院 急诊科内、外源性炎症介质上调细胞膜（ 血管内皮）整合素受体，导致白细胞、 血小板活化（黏附、聚集、释放），微 血栓形成，微循环障碍，组织细胞严重 缺血缺氧，发生凋亡、坏死，器官功能 受损。 免疫系统功能受损，增加了机体的 感染易感性而出现新的SIRS，“多米诺” 效应造成恶性循环，使MODS发展到 MOF。各器官的损害因素是多源性的，各 器官功能改变相互联系、相互影响发病机制- SIRSDate24山西医科大学第一医院 急诊科炎症介质与细胞因子发病机制- SIRSDate25山西医科大学第一医院 急诊科炎症介质炎症介质是指在炎症过程中由细胞开释 或由体液产生、禁止或引发炎症意见的 化学物质。按其作用可分为血管活性物 ，趋化剂等。按其来源可分为细胞源性 炎症介质和血浆原性炎症介质。炎症介质是炎症过程中形成或释放、并 参与炎症反应的活性物质 发病机制- SIRSDate26山西医科大学第一医院 急诊科炎症介质（1）血管活性与平滑肌收缩介质有 组胺、腺苷、PAF、花生四烯酸产物 。（2）酶类介质有 胰蛋白酶等。 （3）趋化因子有 细胞因子、PAF、 补体产物、LTB4 。（4）蛋白聚糖有肝素 。发病机制- SIRSDate27山西医科大学第一医院 急诊科细胞因子 细胞因子（cytokines,CK）是一类 能在细胞间传递信息、具有免疫调节和 效应功能的蛋白质或小分子多肽。为了 维持机体的生理平衡，抵抗病原微生物 的侵袭，防止肿瘤发生，机体的许多细 胞，特别是免疫细胞合成和分泌许多种 微量的多肽类因子。它们在细胞之间传 递信息，调节细胞的生理过程，提高机 体的免疫力，在异常情况下也有可能引 起发烧、炎症、休克等病理过程。发病机制- SIRSDate28山西医科大学第一医院 急诊科细胞因子这样一大类因子已发现的有上百种，统 称为细胞因子，包括淋巴细胞产生的淋 巴因子、单核细胞产生的单核因子、各 种生长因子等。许多细胞因子是根据它 们的功能命名的，如白细胞介素（IL） 、干扰素（IFN）、集落刺激因子（ CSF）、肿瘤坏死因子(TNF)、红细胞 生成素（EPO ）发病机制- SIRSDate29山西医科大学第一医院 急诊科细胞因子细胞因子研究具有非常重要的理论和实 用意义，它有助于阐明分子水平的免疫 调节机理，有助于疾病的预防、诊断和 治疗，特别是利用基因工程技术生产的 重组细胞因子已用于治疗肿瘤、感染、 炎症、造血功能障碍等，并收到良好疗 效，具有非常广阔的应用前景。发病机制- SIRSDate30山西医科大学第一医院 急诊科早期起关键作用的是细胞因子，在 内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子 如肿瘤坏死因子(TNF)和白介素-1(IL-1) ，这些炎症因子能促进中性粒细胞与内 皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量 的炎性介质，包括其它细胞因子、白三 烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质 如IL-6、IL-10等。IL-1和TNF二者有协 同作用，具许多相同的生物学效应。发病机制-SIRSDate31山西医科大学第一医院 急诊科对脓毒血症动物模型研究表明，抑 制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提 高存活率。IL-8能够趋化中性粒细胞， 导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起 负性调控作用，抑制TNF的产生，增强 急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用 ，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能发病机制-SIRSDate32山西医科大学第一医院 急诊科MODS的五个阶段（2）SIRS的五个阶段机体抵御外侵的适应性生理反应，进一 步的发展会造成机体损伤1 局限性炎症反应2 有限的早期全身炎症反应3 SIRS或炎症反应失控4 过度的免疫抑制（CARS）代偿性抗炎反应综合征5 免疫失衡 Date33山西医科大学第一医院 急诊科发病机制缺血再灌注损伤（I/R）ischemia/reperfusion injury 在一定条件下恢复血液再灌注后，部 分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏 不但未减轻反而加重，这种血液再灌注后缺 血性损伤进一步加重的现象称为缺血再灌注 损伤 （1）氧自由基增多（2）钙（Ca+）内流Date34山西医科大学第一医院 急诊科四 临床表现早期临床表现常为严重原发病掩盖，不 易识别速发型：原发急症发病24H后很快出现 两个或多个器官的功能障碍迟发型：某一器官功能障碍发生后，经 过一段近似稳定的维持时间，再发生更 多的器官问题Date35山西医科大学第一医院 急诊科心、肺、肾、脑等脏器衰竭的发生率比 较高，肝、胃肠道、血液系统要到重症 期才有明显的表现死亡率高：一个器官受累-30%两个器官受累-50-60%三个器官受累-85%四个器官受累-100%Date36山西医科大学第一医院 急诊科诊 断 标 准 器官或系统 诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见 双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据 肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析 肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2 倍以上或有肝性脑病 胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消 化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC 代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出 现骨骼肌萎缩、无力 中枢神经系统格拉斯哥昏迷量表（GSW）7分37Date37山西医科大学第一医院 急诊科五 诊断标准诊断评分（1）轻、中度（2）重度心血管功能衰竭（1）周围组织灌注不良，收缩压低于 80mmHg，持续1H，需用升压药维持才能达 到100mmHg。（2）充血性心力衰竭或发生心肌梗塞。心脏 指数CI30次/