肝内占位原发性肝细胞癌（HCC)n病理分型n1、小肝癌：单个癌结节最大直径=5CM 。直径=10CM巨块型。n3、结节型：单发、多发、融合结节，直径5CM 。n4、弥漫型：弥漫性结节分布，与肝硬化相似。肝细胞癌生物学特性分类n1、膨胀型：边界清，假包膜，多有肝硬化 。n2、浸润型：边界不清，多无肝硬化。n3、混合型：1+2n4、弥漫型：n5、特殊型：带蒂生长型或门脉内癌栓形成 而见不到癌肿。组织学病理n1级：高分化，AFP多为阴性n2-3级：中分化，AFP多为阳性n4级：低分化， AFP多为阴性n肿瘤的分级与肿瘤大小呈正相关，肿瘤越 大，级别越高，分化越差，恶性程度越高 。转移途径n1、血行转移：侵犯血窦，肝静脉及门静脉 内形成癌栓，肺内转移。n2、淋巴转移：肝门部淋巴结。n3、种植转移（直接播散）：临床表现n肝区痛、腹胀、腹部肿块、纳差、腹水、 消瘦乏力、发热、腹泻、黄疸、出血。n并发症：肝癌结节破裂出血、消化道出血 、肝性脑病。n肝癌的TNM分期：肿瘤大小、血管侵犯及 多发结节分布检验诊断AFP：AFP升高后，首先要排除活动性肝病、 妊娠、胚胎性肿瘤CT平扫表现n1、分布以肝周为主。n2、圆形、椭圆形、分叶状，浸润性生长的肿瘤无 固定形态。n3、假包膜形成（晕圈征，Halo sign)：肿瘤生 长慢，压迫周围肝实质或引起组织纤维化反应。n4、低密度表现，密度差异取决于肿瘤分化程度及 成分，还取决于周围肝脏基础情况。可发生坏死 、出血、钙化。增强曲线图n150HUn n100HUn n50 HUn 1min 2min 3minn n 原发性肝细胞癌增强表现n1、快进快出：此为特征性表现，提示肿瘤与肝实 质血供的差异。n2、 动静脉分流征象：增强早期，病灶中心出现 与腹主动脉密度一致的血管影，此时门腔静脉尚 未显示。n3、部分早期强化不明显的肿瘤，分析其时间密度 曲线亦为快进快出征象。n4、我院各期时间：动脉期27S，静脉期87S,延 迟期155S。原发性肝细胞癌增强表现n病例一原发性肝细胞癌增强表现n病例二原发性肝细胞癌增强表现n病例三原发性肝细胞癌增强表现n病例四原发性肝细胞癌增强表现n病例五病例六门静脉癌栓形成：门静脉癌栓形成：n病例七肠系膜上静脉癌栓形成n病例八广泛淋巴结转移n病例九广泛淋巴结转移鉴别诊断n1、胆管细胞癌n2、血管瘤n3、肝硬化结节n4、肝脓肿n5、转移癌n6、肝腺瘤n7、局灶性结节性增生（FNH）胆管细胞癌的CT表现n临床及病理相关表现n1、平均年龄50岁左右，无肝炎或肝硬化表 现，AFP阴性，以上腹部不适或腹部肿块而 就诊。n2、发生于肝内胆管上皮细胞，细胞呈腺管 状排列，可以分泌粘液，癌组织间质多， 血供少。胆管细胞癌CT表现n1、平扫：低密度，边界不清，其内密度不 均匀，见不规则斑点状钙化、斑片状坏死 区及条状扩张的肝内胆管。n2、增强：病灶边界趋向清晰，强化不均匀 ，低于周围肝实质密度，形成多结节组成 的病灶，周围可见子灶及远端肝内胆管扩 张。胆管细胞癌CT表现n病例一 48岁 女性胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现n病例二 36岁 男性胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现n病例4 男 72岁胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现胆管细胞癌CT表现鉴别诊断n1、HCC：很少出现钙化，坏死区多为星芒 状。n2、肝脓肿：临床表现，血常规检查，CT提 示双环、三环征象，无胆管扩张及钙化征 象，可见液气平面，短期变化大。n3、Caroli：可肝内胆管扩张伴结石，无肿 块。肝海绵状血管瘤n病理及临床资料n1、病理基础：起源于中胚叶，为中心静脉和门脉 系统发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成 ，内衬单层内皮细胞，窦间有放射状分隔，与正 常肝实质间有薄的纤维包膜。可单发、多发，大 小不等，直径超过4cm称为巨大血管瘤。n2、临床表现：女性对于男性，可能与雌激素有关 ，肿瘤小者无症状，多为体检发现，肿瘤较大者 出现肝区痛疼、包块，血管瘤破裂可以引起疼痛 和肝内、腹腔内出血等相关表现。CT表现n1、平扫：单发、多发的大小不一的圆形、类椭圆 形或不规则形低密度灶（脂肪肝患者病灶为相对 的高密度灶），边界清，其内密度高于囊肿密度 ，较大者可见星芒状或条状更低密度区，偶见钙 化，无包膜。n2、增强：A：动脉期病灶边缘呈高密度强化；B ：随着时间延迟强化区域进行性向病灶中央扩散 ；C：延迟期扫描病灶呈等密度或稍高密度充填 。CT表现n病例一，女性，54岁。CT表现n病例二，女性，57岁CT表现n病例三，女性，51岁CT表现n病例四，女性，77岁。n病例五，男性，52岁。CT表现诊断及扫描要点n1、A：动脉期病灶边缘呈高密度强化；B：随着 时间延迟强化区域进行性向病灶中央扩散；C： 延迟期扫描病灶呈等密度或稍高密度充填。D： 平扫呈低密度（脂肪肝患者除外）E：病灶密度逐 渐减退，等密度充填时间大于3分钟。n2、两快一慢：即快速注射造影剂、快速扫描、延 迟扫描。n3、“早出晚归”：即病灶早期明显强化，晚期减退 慢。（相对肝实质而言）n4、海绵状血管瘤CT及MRI检查无包膜征象。鉴别诊断n1、原发性肝细胞癌：“快进快出”及假包膜 征象。n2、肝脏转移瘤：着重于原发病灶的发现。n3、肝混合囊肿：增强后病灶内无强化，边 界欠清，有轻度肝脓肿临床表现。n4、肝细胞腺瘤：好发于女性，临床症状重 ，与口服避孕药有关，主要表现为腹痛、 腹块、肿瘤破裂出血。细菌性肝脓肿n病因病理n1、胆道疾病：胆道蛔虫及胆道结石等并发急性化脓性胆 管炎，炎症上行至肝脏，此为主要因素。n2、肝动脉源性：全身或局部化脓性病变引起菌血症所致 。n3、门静脉源性：如坏疽性阑尾炎、菌痢、痔核感染等。n4、比邻器官病变或肝脏开放性外伤后破裂细菌入侵所致 。n主要病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性链球菌等 。临床表现n1、寒战、高热、肝区痛疼及肝肿大，体温 常在39-40度，为驰张热。n2、右肩牵涉痛可存在。n3、白细胞增多，核左移。CT表现n1、单发、多发，单房、多房，右叶多于左叶 。n2、平扫低密度灶，中心区域CT值低于周围肝 实质而高于水，脓腔可以不规则。n3、病灶边界不清或部分清晰部分模糊。n4、脓肿周围出现环形征，单环、双环、三环 。（由外到内：三环：代表水肿带、纤维肉芽 、炎性坏死；双环：代表水肿带、脓肿壁；单 环：脓肿壁）n5、病灶内积气：少见，但有诊断意义，多发 或广泛积气预示病情危重、预后差。n6、增强后脓肿壁及分隔明显强化，病变边界 清晰，环形征可以由单环、双环变为双环、三 环。其内液化坏死区及周围水肿带不强化。诊断要点n1、重视临床表现及白细胞情况。免疫功能低下患 者、接受激素治疗者及接受化疗者临床表现不典 型。n2、病灶边界模糊，密度较低，如见气体密度存在 ，提示脓肿诊断。n3、单环、双环、三环征象；多房分隔存在，增强 后间隔明显强化，静脉期病变似较动脉期变小， 实际是病灶周围水肿带强化所致。n4、肝脓肿周围常因为水肿而导致血液灌注异常， 而无动静脉瘘征象。CT图片n病例一，男性，45岁。CT图片CT图片CT图片n引流两周后CT图片n病例二，57岁，男性。CT图片CT图片鉴别诊断n1、原发性肝细胞癌：快进快出、AFP升 高。n2、转移性肿瘤：多发性，原发肿瘤证据 。n3、肝囊肿伴感染：内壁光滑，抗炎后观 察。n4、肝胆管细胞癌：胆管扩张、结石及阻 塞型黄疸征象。单纯性肝囊肿CT表现n概述n分为真性囊肿和假性囊肿，后者包括寄生虫感染 、外伤后死腔等，假性囊肿目前少见，本节讨论 真性单纯性囊肿。n小胆管扩张而来，囊壁衬以分泌液体的上皮细胞n临床常无明显症状，较大病灶或伴有出血、感染 、破裂，或压迫胆总管、肝内胆管主干则出现腹 痛、黄疸等相关临床症状。CT表现n1、单发、多发，圆形或椭圆形，边界清晰、锐利 ，位于包膜下者可见鸟嘴征象，其内密度均匀， CT值0-20HU左右，无包膜。n2、增强后无强化。n3、复杂囊肿：囊肿伴感染、出血，囊壁增厚，其 内密度增高、不均匀，增强后边缘有强化征象， 此时和囊腺瘤较难鉴别，主要观察有无壁结节征 象，如果有则支持囊腺瘤诊断。CT表现CT表现鉴别诊断n1、囊腺瘤：n2、囊性转移癌：壁较厚，其内壁不光整， 坏死区密度偏高，有原发肿瘤病史。n3、多发小囊性病变：如果病灶直径小于扫 描层厚，而病灶边界清晰，多为小囊肿。 实体肿瘤在此条件下往往显示不清。n4、复杂囊肿与肝脓肿、肝肿瘤：肝局灶性结节增生（FNH）n少见的良性肿瘤n青年女性，但与口服避孕药无关。n一般无症状，偶然发现，单发居多，20 多发。n中心纤维疤痕为特征，肿块无包膜。nCT平扫：稍低或等密度，中央星形疤痕， 向周围辐射。n增强后多种强化模式，中心疤痕可延迟强 化。n除疤痕外，其余肿块组织密度均匀。肝脏转移癌n转移方式及背景n1、肝脏为网织系统，有如一个过滤器，故任何肿 瘤均可通过肝动脉、门静脉及淋巴系统转移至肝 脏。n2、胃肠道、胰腺肿瘤通过门脉转移至肝脏，乳腺 、甲状腺、肺部肿瘤通过肝动脉转移至肝脏。n3、转移癌早期无明显临床症状及体征或被原发肿 瘤症状所掩盖；晚期与原发性肝癌相似。CT表现n1、以多发结节、肝脏表面分布多见；亦可 见巨块型。n2、“种瓜得瓜，种豆得豆”（转移瘤与原发 性肿瘤性质、形态相似）：可以出现坏死 、出血、钙化、囊性变，血供亦与原发肿 瘤相似；一般无假包膜。n3、平扫：与肿瘤来源及肝脏基础病变有关 ，与原发性肝细胞癌相仿。CT表现n4、结肠粘液腺癌、胃粘液癌、卵巢癌、乳腺胶质 癌、平滑肌肉瘤、胰岛细胞癌、黑色素瘤、骨肉 瘤常出现钙化征象。n5、增强后轻度强化或强化较明显，与原发肿瘤有 关。n6、牛眼征：中心低密度（肿瘤坏死）、边缘高密 度强化（肿瘤组织）、最外层低于肝实质（正常 肝组织及血窦受压所致）。CT表现n病例一 60岁，女性，结肠腺癌。CT表现CT表现n病例二 男 ，47岁，直肠腺癌CT表现CT表现CT表现n1、单发病灶与HCC鉴别诊断相似。n2、多发病灶：无需鉴别。鉴别诊断肝腺瘤n基本出现在口服避孕药的青年女性。n肝肿大，右上腹疼痛（瘤内出血）。n瘤内出血、坏死常见。n停服避孕药后，肿瘤可缩小。n较少恶变。nCT:一般510cm,有包膜。边界清晰的低 密度肿块。内部混杂密度或伴有出血有组 于诊断。增强后早期强化，延迟后与正常 肝组织密度一致。n缺乏特征性CT表现