凝血紊乱的输血治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院王学锋1血栓与止血 正常体内的止血与抗血栓形成 止血功能缺陷（先天、后天） 抗血栓形成功能缺陷（先天、后天）2出血检测 Tests for platelet disorders Platelet count，BPC Platelet aggregation test，PAgT Skin bleeding time，BT Activate partial thromboplastin time，APTT Thrombin time, TT Prothrombin time，PT Fibrinogen level, Fg3出血时间延长血小板计数减少血小板计数正常血小板减少血小板功能缺陷某些凝血因子缺乏血小板增多血管性血友病低（无）纤维 蛋白原血症血小板计数升高原发性继发性原发性继发性 遗传性遗传性遗传性获得性获得性获得性出血病的诊断（出血病的诊断（1 1）血液学和血液学检验 人民卫生出版社 1996实验诊断学人民卫生出版社 20014凝血检查5凝血因子VII缺陷症（遗传性、获得性）外源途径缺陷APTT(N) PT(A)APTT(N) PT(N )APTT(A) PT(N )APTT(A) PT(A )共同途径缺陷凝血因子I、II、V、X缺陷症（遗传性、获得性）因子XIII定性实 验阳性内源途径缺陷有出血症状无出血症状凝血因子VIII、IX、XI缺陷症（遗传性、获得性）凝血因子XII、PK、HMWK缺陷症（遗传性、获得性）凝血因子XIIII缺陷症（遗传性、获得性）出血病的诊断（出血病的诊断（2 2）血液学和血液学检验 人民卫生出版社 1996实验诊断学人民卫生出 版社 20016特殊检测 凝血因子II、V、VII、X 凝血因子VIII、IX、XI、XII 凝血因子XIII、Fg7临床意义 出血病的诊断、鉴别诊断 出血病预后判断 出血病疗效监测 特殊价值8纤溶系统的检测9纤溶筛选试验 纤维蛋白（原）降解产物测定 （FDP）和D-二聚体（D-D）1）FDP正常，D-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过 度现象2）FDP阳性，D-D正常：多数为FDP的假阳性或原发性 纤溶症3）FDP正常，D-D阳性：多数为FDP假阴性或继发性纤 溶症4）FDP阳性，D-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于 DIC10纤溶酶原纤溶酶t-PAu-PASKPAI纤维蛋白(原)其它凝血因子FDPD-D凝血因子碎片+a2-PIPIC纤维蛋白溶解系统11输血治疗12血友病和血管性血友病 血友病A系缺乏凝血因子VIII 血友病B系缺乏FIX vWD系缺乏vWF13要求达到的止血水平血友病 小手术时 FVIII:C或FIX:C应达到20%30%，中等手术时应达到30%40%，大手术时应达到40%60%；伴感染或并发抗因子VIII抗体，需达60%80%。vWD手术时FVIII:C要求达到20%25%。14选择血液制剂血友病A首选抗血友病球蛋白制剂，冷沉淀，新鲜血液和新鲜血浆 血友病B首选凝血酶原复合物（PCC），血浆；库存全血和（或）库存血浆vWD首选冷沉淀，全血和血浆，库存全血和（或）库存血浆15 冷沉淀：新鲜血浆中提取的、低温下不溶解的血浆蛋 白组分。 每袋中含20毫升血浆、AHG 80100单位、vWF 2030%、Fg 150250mg、Fn500mg。 新鲜血浆：全部凝血因子 新鲜冰冻血浆：单个鲜血员中采集，68小时冻结并 保存于-18度。 冰冻血浆：除因子V和因子VIII 凝血酶原复合物（PCC）：II、VII、IX、X 抗血友病球蛋白（AHG）：VIII、vWF 纤维蛋白原制剂16决定剂量血友病可按下列公式计算所需制剂浓缩物（单位）或血浆（ml）=欲达到的因子水平（%）患者体重3/4；或参考下列首剂标准用药：小手术为1020U/kg，中等手术为2030U/kg，大手术为3040U/kg。17使用方法弥散相，其半衰期（T1/2）FVIII、IX、vWF分别为45h，23h，24h；代谢相，其T1/2FVIII为812h，FIX为1824h，vWF为2436h，故剂量可用首剂的1/2；再逐渐减量，直至创面愈合。 18常用凝血因子的剂量和方法 19实验室检测术前和术晨的监测，在术后第13天须每日测定1次，第47d每2日测定1次，第814d每周测定2次。APTT维持在4060sFVIII：C或FIX：C水平维持在20%30%vWF：Ag维持在25%30%临床上无明显出血现象。20肝脏疾病凝血因子合成减少 激活纤溶系统 DIC、 原发性纤溶 类肝素物质 21处理游离肝素时间测定硫酸鱼精蛋白治疗一般每次50mg或加25%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射，每日23次；或100mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日12次，用12天。22 禁止使用抗血小板功能药物 补充凝血因子和血小板：新鲜全血、血浆、PCC（1020u/Kg体重），纤维蛋白原制剂、单采血小板。 原发性纤溶的治疗23血小板疾病 24血小板减少BPC70109/L 术中、术后发生出血可能不大 BPC100109/L，86%患者的血小板 70109/L 甲泼尼松：手术前12天和手术日各500静 注；术后用泼尼松或地塞米松维持治疗 术前或术后禁用血小板抑制剂，如阿司匹林 、消炎痛等 26单采血小板 每袋含血小板（23） 1011 理论上，输注1 1011血小板可使血小板计数提高15 109/L。 体内有效作用：约48小时。27血小板功能缺陷先天性者罕见，如血小板无力症和血小板第3因子缺乏症。获得性者较多见，如肝硬化、尿毒症、骨髓增生症、异常蛋白血症、DIC以及应用多种药物等。28唯一有效的治疗方法输注单采血小板，剂量为11011 个血小板/m2体表面积，其有效率可达95% 血小板输注后2448小时，止血作用最强，4872小时后止血作用减弱，7296小时止血作用消失 获得性血小板功能缺陷症除输注单采血小板外，更重要的是治疗原发病和应用止血药物 29弥散性血管内凝血 30 由于某种原因，血管内的凝固被活化，全身血管（特别是细小血管内）的纤维蛋白血栓呈多发状态 在典型DIC中，由于凝血亢进，凝血因子被消耗，导致消耗性凝固障碍的产生，呈现出血倾向 31的概念正 常病 态血 液循环不凝固止血凝固不凝固凝固血栓DIC血小板、凝固因子的消耗出血血管内血管外32形成机理内脏器官障碍微小循环障碍微小血栓形成消耗性凝固障碍出血症状产科病症血管内凝固的活化败血症细胞因子、 活化中性白细胞引起的 血管内皮细胞障碍各种基础疾病的起 因可能不同，但在 体内形成微小血栓 、凝固发生亢进这 一环节是相同的。33過凝固過凝固循环障碍循环障碍微小血栓微小血栓纤溶亢进纤溶亢进血小板血小板凝固凝固 因子的因子的 消耗消耗出血出血癌癌白血病白血病重症感染症重症感染症产科疾病产科疾病重症烧伤重症烧伤其他其他肾不全肾不全 黄疸黄疸 心缺血心缺血 脑缺血脑缺血DICDIC的病理生理的病理生理34DIC病态的分类分类败血症型DIC （由炎症型细胞因子 引发的DIC）产科型DIC （DIC的基本型）急性白血病型DIC （伴随过剩纤溶的DIC）基础疾病重症感染症 休克 重症急性胰脏炎 固体肿瘤的全身转移等胎盘早期剥离 固体肿瘤 腹部大动脉瘤等急性前骨髓球性白血病 转移性前列腺癌 固体肿瘤的全身转移等临床检查结果临床症状 的特征脏器不全无症状引起的出血出血AT活性显著下降 （不到正常的70%）正常轻度下降 （70%80%）正常 （正常的80%以上）2PI 活性正常上升正常轻度下降下降 （正常的50%以下）AT2PI 比0.7以下很多接近以上很多出自 冈嶋研二：弥散性血管内凝固症候群（DIC）与多脏器不全纤溶抑制，高凝纤溶亢进，低凝35临床DIC的病型分类DIC的病 型凝固 活化 (TAT)纤溶 活化 (PIC)临床 症状血栓 形成检查结果代表性基 础疾病FDP D二聚体纤维蛋 白原ATPAI纤溶抑制 DIC （凝固优势 ）纤溶亢进 DIC纤溶优势 DIC微增剧增正常 低值剧减下降正常剧增基本 正常败血症 重症感染症产科DIC一部分固 体肿瘤 APL血栓止血志 2006年 Vol.17出血 症状脏器症状36DIC的诊断 一个病因 两项以上临床表现 三项以上实验室异常37DIC常见病因 感染性疾病 产科意外 外科手术与创伤 恶性肿瘤与白血病 其它38临床表现 严重或多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环障碍和休克 广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落和溃疡形成或原因不明的重要脏器功能衰竭。 抗凝治疗有效39日本厚生省的DIC诊断基准(1988年改订)点数基础疾病临床症状检测结果出血症状脏器症状FDPPLTFbgPT比（g/mL）（109/L）（g/L） 0无无无1有有有10x20120x801.5x1.01.25x1.672 20x4080x501.01.673 4050 7点以上DIC6点 疑似DIC5点以下患DIC可能性低白血病等4点以上DIC3点 疑似DIC2点以下患DIC可能性低40辅助检测结果 SFMC阳性 D-dimer高值 TAT高值 PIC高值 随着病情发展，DIC点数增加， PLT，Fbg急剧减少，FDP增加 抗凝固疗法带来的的改善对于疑似DIC的患者，符合2项以上（+）即可判定为DIC41DIC诊断基准 （松田试行案）存在诱发DIC的疾病35日内FDP剧增、血小板数剧减表示患DIC的可能性很大。D-dimer与FDP相同。血小板下降的病 例中只有FDP可以作为参考。在重症感染症中，未出现肝功能障碍及血清蛋白下降但纤维蛋白原仍 显示正常的话，可怀疑其患DIC。仅凭血小板与FDP即可判定！ 可实现早期诊断！10万以下1015万15万以上 10g/mL以上 20g/mL不到 20g/mL以上 30g/mL不到30g/mL以上FDP血小板数(/L)疑似DIC疑似DICDICDICDIC疑似DIC不能否定DIC 的可能 不能否定DIC 的可能42ISTH的overt-DIC诊断基准分数检测结果FDPPLTFbgPT秒（g/mL）（109/L）（g/L） 0 1001.003秒以上延长2中度增加 1.006秒以上延长3显著增加 必须是基础疾病DIC分数在5点以上即诊断为overt-DIC43治 疗 解除病因 改善微循环（早期）：低右500ml+丹参 抗凝治疗 急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，创伤 或手术导致DIC时慎用。 肝素 3000u6000u 观察渗血 6000u12000u/d出血改善、血压稳定、实验室指标好转，肝素减至 3000u6000u ，连用23天。44补充血液制品 Fg AT PCC AHG PLT 新鲜血液或血浆 冷沉淀45 每2g纤维蛋白原制品可以提高血浆Fib0.5g/L 原发性纤溶亢进，应首先或同时使用纤溶抑制剂46AT制剂 首剂90120IU/kg，以后90120IU/d47 DIC综合处理的基础上，PCC首剂1020U/kg，以后5U/ /kg，q6h48AHG 20U/kg，静脉点滴 根据凝血改善的情况及时调整49 血小板数在50109 /L以上，不必输注 每10kg体重输注2单位血小板有望增加血小板数（1020）109 /L 一袋单采血小板可升