多发伤的早期外科临 床处理河南科技大学第一附属医院 张怀玉 主任医师 教授 *1n 在现代社会 ，随着工业 、交通、 农业机械的发展，严重创伤的发生率日 渐增多。n 一些发达国家几乎每时每刻都有大 量的创伤事故发生。n 据统计，美国每年交通事故有2175 万次，1000万以上的致残，15万人死亡 。Date2n 英国每年创伤高达950万人次，200 万伤员需要住院治疗，2.7-3万人死亡 。n 近年来我国发生的车祸显著增加，据 统计 ；2009年全国混合车道共发生交通 事故238351起，死亡67759人次。 275125受伤，直接经济损失9.1亿元，全 国万车死亡率为3.6起。Date3在美国40岁以下人群中，创伤死亡 占第一位，伤后立即死亡的占百分之五 十；早期死亡的占百分之三十，后期者 占百分之二十，其中百分之八死于感染 和多脏器衰竭。因此，严重创伤的救治已成为现代创 伤外科中一个十分突出的问题。Date4多发伤不是各种创伤的相加，而是一种 对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且 危及生命的一种损伤，多因严重休克、大出血 、呼吸障碍等而死亡。及时早期处理即便得当，后期亦可发生心 肺功能不全、呼吸窘迫综合症、再灌注损伤综 合症、多器官衰竭综合症、重症感染性休克等 严重的合并症。因此，有人将多发伤称为外伤 症候群，亦有人建议将多发伤看作为一个独立 的临床综合症。Date5多发伤是指在同一伤因打击下， 人体同时或相继有两个以上的解剖 部位或脏器受到严重的损伤，即使 这些损伤单独存在，也属于较严重 者。Date6一、多发伤的发生率、致因及损伤部位Date7严重多发伤多由于车祸、爆炸伤、高处 坠落伤等所致。根据美国调查，在1000次汽车撞伤事故 的1678例伤员中，多发伤占65% 。意大利在发生一次炸药爆炸事故中 ，多发 伤占72% 。Scalea报道一组高 空坠落伤 ，凡从五层高楼坠下的伤员为全 部多发伤。Date8解放军总医院在严重创伤抢救中，统计严重 多发伤占65%，其中66.4%为车祸所致。各 部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为 胸部 。Heberes 报告的407例中 ，四肢伤占 90% ，头部伤为 72%，胸部伤为53%，腹 部伤为 29% ，骨盆骨折为 26% ，血管伤为 10%，解放军总医院统计，在3年来1300例 的多发伤中，头、胸、腹、泌尿系统、骨盆、 四肢分别占54%，28%，24.6%，20%， 30.8%和74.6%。Date9二、多发伤的临床特点（一）对危重多发伤初步观察*10严重伤员到达医院后，首诊医生首先 应注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、 脉搏、体位、出血、伤肢姿态，有无大小 便失禁、衣服撕裂和血迹，呕吐物污染的 程度等情况。这些征象，可以立即提供伤 员的全身情况及生命的致命伤及其部位， 为应该采取那些紧急抢救措施，提供重要依据。Date11（二）应激反应严重、伤情变化快、死亡率高*12。 严重多发伤都伴随着一系列的复杂全 身性应激反应，反应程度除与创伤的严重 度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤 时情况的影响。由于互相影响，发生严重 的生理紊乱及病理生理变化（见图）。这 些严重的紊乱，对于来诊的伤员，常可能 在几分钟内决定生与死。Date13多发伤的病理生理变化损伤部位 主要病理变化 脏器损害 合并症头部 高颅压 脑 脑疝 败血症胸部 心 循环功能不全腹部 换气不足 肺 ARDS DIC骨盆 肝 肝功能不全四肢 出血性休克 肾 肾功能不全Date14Faist报告526例多发伤，到达医院2h内 死亡93例（18%），几乎全部伴有严重颅脑 外伤。解放军总医院统计急诊科死亡的严重多 发伤36例 ，来院1h死亡 19 例（52.8%）， 2h内死亡14例（ 38.9% ），3h 内死亡3例（ 8.3% ）。主要的致死原因是严重 的颅脑 外伤、胸部外伤。Date15有人报告，多发伤伴有头部外伤的死亡 率分别为77.1%和42%，二者有显著的差异。受伤部位越多，死亡率越高。有人 报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别是49.3%，58.3%， 60.4%，及 71.4%。胸、头、腹部多发伤占84.4%，胸、头 、腹及四肢多发伤占87%。颅脑外伤合伴休克者死亡率可高达90%。Date16（三） 伤势重，休克发生率高Date17严重多发伤损伤范围广、失血量大，休克 发生率高。Litwin指出，每例严重多发伤， 无论低血容量体征明显与否，都有休克。一 般报告休克总发生率为50%，胸、腹联合 伤为67%。Date18解放军总医院报告，严重多发伤的休 克发生率66.7%，其中收缩压在 10.7kpa(80mmHg)以下占80%。严 重多发伤休克的另一特点是低血容量休 克与心源性休克（由胸部外伤、心包填 塞，心肌挫伤、创伤性心肌梗塞所致） 有时同时存在。在抢救时要注意观察，并进行分析及 心电图监测，确诊后早期处理。Date19（四）严重低氧血症Date20严重多发伤早期低氧血症发生率很高 ，可高达90% 。尤其是颅脑外伤 、胸 部外伤伴有休克或昏迷时，PaO2 可低 至4.05.3kPa (3040mmHg) 严重 水平。Sinha报告11例脑外伤伴有其它部位 外伤死亡的伤员 ，生前 P a O2 均在 8.0kPa（60mmHg)以下。Date21本院对15例以严重颅脑外伤及胸部外伤为 主的多发伤进行早期血气分析，PaO2均有明 显的下降4.66.1kPa（34.546mmHg)， 临床特点可分两型 ： 一是呼吸困难型，缺氧 现象较明显，易于识别；另一为隐蔽型，临床 上缺氧体不明显，仅有烦燥不安的现象，如不 注意低氧血症，而给予止痛剂，伤员可能发生 呼吸停止。必须提高警惕。Date22三、多发伤的急救Date23严重多发伤抢救必须迅速、 准确、有效。其程序和计划 的内容是VIPC！ Date24（一）V=Vcentilafion 要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。Date25在处理多发伤病人时，特别是头、颈 、胸部伤病人时，维持呼吸道通畅必 须占最优先的地位，其处理原则如下 ：Date261.颅脑外伤昏迷：及时清除口腔血块、 呕吐物，痰及分泌物，即刻作气管内插 管，迅速清理呼吸道后，用呼吸机进行 机械通气。Date272.颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤； 早期作环甲膜切开或气管切开术。Date28（二）I=Infusion 指输液、输血扩充血容量及细胞外液。Date29多发伤休克的主要病理变化是 有效血容量 不足，微循环障碍。当病人已出现明显休克 状态时，预计失血量一般在10002000ml 以上。因此，在抢救严重多发伤病人时，恢 复血容量的重要性不次于纠正缺氧。Lucas 主张，对多发伤并休克的病人一律在来诊第 一个1530min内快速输入平衡盐液 2000ml，以求伤情迅速好转。Date30解放军总医院对严重多发伤病人常规迅速 在上肢及颈静脉多个静脉建立通道，于第一个 30min内推注平衡液10001500ml，中分子 右旋糖酐500ml，如病人血压仍不回升，再输 入非交叉配合的o型全血400600ml。Date31如休克体征仍不见好转，在排除心源性休克的基础上，使用抗休克裤 ，为进一步 抢救赢得时间。在大量快速输液的基础上，给予碳酸氢钠（最初每公斤体重1mmol/L）， 以纠正代谢性酸中毒，但要避免过量 。Date32(三）P=Pulsation 指对心泵功能的监测。Date33多发伤病人的休克除低血容量外 ，亦要考虑到心源性休克，特别伴有 胸部多发伤，可因心肌挫伤、心包填 塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心 泵衰竭。有些病例低血容量性休克和 心源性休克同时存在。在严重多发伤 抢救中要监测心电图及血液动力学的 变化，如中心静脉压(CVP)和平均的 动脉压(MAP)。Date34当病人有休克体征，但静脉怒张， 中心静脉压升高，血压又低，则为心 源性休克。如果低血容量休克与心源性休克同 时存在时，以上症状多在补充血容量 后才明显。对心源性休克应查明原因 ，作针对性的治疗。Date35（四）C=Control bleeding 是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性的出血。Date361.明显的外出血止血法：目前仍多用敷料加 压包扎止血法并抬高患肢，较易控制出血。 很少采用止血带止血。对下肢开放性骨折伴 有活动性出血，严重骨盆骨折伴有盆腔大出 血导致休克的病人，急救时最好使用抗休克 裤，即能压迫止血，固定骨折，又可提高血 压，改善病人全身的血液供应。Date372.隐蔽性出血的止血法：此类出血的诊断往 往比较困难。最易被首诊外科医师忽视的隐 蔽性出血是骨折伤员，可能有大量血液丢失 在软组织间隙。有人统计，一侧闭合性股骨 骨折失血量约8001200ml.一侧胫骨骨折 失血量约350500ml。这样的伤员，特别 是年轻者，在急诊时可以无休克体征，当送 入手术室施行骨折开放内固定术或麻醉诱导 后，可以发生血压直线下降，频临休克状态 。Date38因此，在处理多发性拌有骨折伤员时，务 必想到各骨折区丢失到软组织里的血液。如 较严重的骨盆骨折，可以丢失 20005000CM血液到骨盆间隙及腹膜后 区。在大量快速输血输液的条件下，如伤员 出现不能解释的低血压，既应高度警惕胸、 腹、或腹膜后有大出血的可能。用简易有较 的诊断方法是作胸或腹腔穿刺或B型超声波 检查，明确诊断后可采用紧急手术止血。Date39(五) 输 血 问 题 n1、对危重患者，最容易，发生的错误是输血 n 量不足、速度不快和不及时。n2、在紧急情况下，5分钟内快速输入血液20Omln 较1小时内慢慢输入50Oml血液更为有效。n3、中等程度以上的失血患者，要在5分钟内n 输 血200ml以上，半小时以内输入800 n 100Oml以上的全血，才能较快地恢复有效n 血容量。n4、为此，要建立2条以上的V通道，加压输血或n A输血才能使血容最迅速恢复，并保证重要n 生命器官重新得到充足的血流灌注。 Date40(六) 抗休克裤的的应用n 抗休克裤对骨盆和下肢骨折患者在急 诊早期阶段的应用十分有效，它有三方 面的作用。n 1.加压包扎止血。n 2.对下肢和骨盆骨折起到制动作用。n 3.血流再分配。通过抗休克裤的压力， n 将双下肢和下腹部的部分血流挤压n 进中、上腹部、胸部、头颈部，以n 全身有限的血容量保证脑、心、肺、 n 肝、肾等重要生命器官的血液供应。Date41n 在没有抗休克裤的情况下，可采 用双下肢从远端向近端肢体上加压绷 带的办法，可起到部分抗休克裤的作 用。n参阅吴岳富、华积德、抗休克裤抢救严重创伤性休克.n实用外科杂志1989年9期P427。Date42四、多发伤的急诊处理程序(一)立即做到：n1、将患者从担架上移至抢救室或诊断室的n 检查台上。n2、清理呼吸道、吸氧或气管插管-以保持 n 呼吸道通畅。n3、脱去衣服、止血、包扎、患