儿童功能性消化不良（儿童功能性消化不良（FDFD）诊断与治疗）诊断与治疗功能性胃肠病功能性胃肠病Functional Functional GastrointestGastrointest inal inal DisordersDisorders胃肠神经官能 症功能性胃肠功能性胃肠 病病罗马III标准罗马工作小组/工作委员会5年，18个国家87位代表 努力的结果。 19881988年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马年，一个由临床研究者组成的国际工作小组在罗马 制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马制定出一个有关胃肠道功能紊乱的分类标准，称为罗马 标准。标准。功能性胃肠病功能性胃肠病Rome III 2003-2006Rome II 1996-1999Rome 1988Rome诊断标准的发展G.新生儿和婴幼儿功能性疾病（7）G1.婴儿反胃G2.婴儿反刍综合征G3.周期性呕吐综合征G4.婴儿腹痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘H. 儿童和青少年功能性疾病 （10）H1. 呕吐和吞气症H1a. 青少年反刍综合征H1b. 周期性呕吐综合征H1c. 吞气症H2. 功能性胃肠病相关的腹痛H2a. 功能性消化不良H2b. 肠易激综合征H2c. 腹型偏头痛H2d. 儿童功能性腹痛H2d1.儿童功能性腹痛综合征 H3. 便秘和失禁H3a. 功能性便秘H3b. 非潴留性粪便失禁FGIDsFGIDs新分类新分类 罗马罗马III 2006III 2006儿童儿童 2 2类类定义定义 功能性消化不良功能性消化不良 （functional dyspepsiafunctional dyspepsia， FDFD）是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱 、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上 腹烧灼感或反酸为主要表现而经各项检查 排除器质性、系统性或代谢性疾病的一组 常见临床症候群。p符合以下一项或多项ü 餐后饱胀ü 早饱ü 上腹痛ü 上腹部烧灼感p 无可能解释症状的 器质性疾病证据p 出现至少2个月， 每周至少出现1次，时发时止，症状 不一。功能性消化不良上腹痛, 症状位于脐上、胸骨下缘下、两 侧锁骨中线内区域, 患者常表现为不适感 觉, 有些患者感觉组织器官受损, 有时患 者无腹痛主诉而表现为特别不适；上腹部烧灼感, 指症状位于脐上、胸骨下 缘下、两侧锁骨中线内区域, 烧灼感主要 指难受的灼热感；餐后饱胀, 指食物长时间储留在胃内的不 适感觉；是指来源于胃 十二指肠的症 状, 并排除可 解释该症状的 器质性、全身 性、代谢性疾 病。早饱感, 即进食不久患者即感到胃已充盈 , 而不能进常规量的饮食, 以往常将这一 症状描述为早饱, 新标准用早饱感, 用于 强调进食过程中食欲消失。，对功能性消化不良的认识，对功能性消化不良的认识得到 明显提高，明显提高，既往临床上还称之为非溃疡性消化不 良，特发性消化不良或原发性消化不良。罗马 标准对FD的诊断较前明确及细化：指经排除器质 性疾病，反复发生的上腹痛、烧灼感、餐后饱胀 或早饱达半年以上，且近2个月有症状。 在我国此病有逐年上升的趋势，以消化不良为主 诉的成人患者约占普通内科门诊的11、占消化 专科门诊的53。美国为5070。 功能性消化不良是儿童中的常见病，其患病率呈 逐年上升趋势，严重危害青少年的身心健康，已 引起关注。西方国家的资料 显示，儿童及青少年FD的患病率为2040。我国儿科患者中FD的发病率尚无规范统计 ，仅有报道为23.29%，但已经成为儿科消 化门诊常见的就诊原因。由于许多儿缺乏足够的认识，因而不能及 时做出正确诊断与治疗，延缓患儿身心康 复，影响学习与生活质量。因科学分会消化学组和中华儿科杂 志编辑委员会制定了我国儿童FD的专家 共识。 出台基于两点：首先，近年来儿童功能性 消化不良(FD)发病率攀高；其尚不足，无法提供最佳诊治方案。 因此，共识依据我国临床现状适时而出。 一、一、病因及发病机制病因及发病机制 功能性消化不良的病因不明，其发病机制功能性消化不良的病因不明，其发病机制 亦不清楚。目前认为是多种因素综合作用亦不清楚。目前认为是多种因素综合作用 的结果。这些因素包括了饮食和环境、胃的结果。这些因素包括了饮食和环境、胃 酸分泌、幽门螺旋杆菌感染、消化道运动酸分泌、幽门螺旋杆菌感染、消化道运动 功能异常、内脏感觉异常、心理因素以及功能异常、内脏感觉异常、心理因素以及 一些其他胃肠功能紊乱性疾病的参与，如一些其他胃肠功能紊乱性疾病的参与，如 ：胃食管反流性疾病：胃食管反流性疾病GERDGERD，吞气症、肠易，吞气症、肠易 激综合征等。激综合征等。（一）（一）饮食与环境因素饮食与环境因素 功能性消化不良病人的症状往往与饮食有功能性消化不良病人的症状往往与饮食有 关，许多患者常常主诉一些含气饮料、咖关，许多患者常常主诉一些含气饮料、咖 啡、柠檬或其他水果以及油炸类食物会加啡、柠檬或其他水果以及油炸类食物会加 重消化不良。虽然双盲法食物诱发试验对重消化不良。虽然双盲法食物诱发试验对 食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿食物诱因的意义提出了质疑，但许多患儿 仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感仍在避免上述食物并平衡了膳食结构后感 到症状有所减轻。到症状有所减轻。§上腹痛症状发生与异常酸分泌有明确正相关(*P<0.05)§腹胀症状也有一定正相关 §但是早饱症状与PH呈负相关(0.06< P< 0.09)（二）（二） FDFD上腹痛是酸相关症状上腹痛是酸相关症状酸分泌（三）（三）慢性胃炎、十二指肠炎慢性胃炎、十二指肠炎 功能性消化不良患者中大约在功能性消化不良患者中大约在30%-50%30%-50%经经 组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国组织学检查证实为胃窦胃炎，欧洲不少国 家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为家将慢性胃炎视为功能性消化不良，认为 慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃慢性胃炎可能通过神经，体液因素影响胃 的运动功能，也有学者认为非糜烂性十二的运动功能，也有学者认为非糜烂性十二 指肠也属于功能性消化不良。应当指出的指肠也属于功能性消化不良。应当指出的 是，功能性消化不良的症状的轻重并不与是，功能性消化不良的症状的轻重并不与 胃黏膜炎症病变相互平行。胃黏膜炎症病变相互平行。（四四） FDFD与幽门螺杆菌感染与幽门螺杆菌感染§ §FDFD患者幽门螺杆菌检出率：患者幽门螺杆菌检出率：65%75%65%75%§ §根除根除HpHp可使部分可使部分FDFD患者症状得到长期改善患者症状得到长期改善§ §消化不良症状明显的患者可能消化不良症状明显的患者可能 H Hp p( () )Hp Hp感染感染 （五）（五）FDFD与胃十二指肠动力异常与胃十二指肠动力异常 § §胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降胃顺应性受损，近端胃适应性舒张功能下降§ §胃十二指肠运动失调与移行性复合运动胃十二指肠运动失调与移行性复合运动(MMC) (MMC) 期出现次数减少，期出现次数减少，期动力减弱相关期动力减弱相关§ §胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关在功能性消化不良患者中，近在功能性消化不良患者中，近71%71%的患者存在的患者存在 胃动力异常。胃动力异常。胃肠道 动力胃肠运动胃肠运动神经调控肌肉效应神经递质、胃肠激素Cajal 细胞中枢神经自主神经肌间神经（六）（六）内脏感觉异常内脏感觉异常- -高敏机制高敏机制 FGIDFGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不适 感，对伤害性刺激呈现强烈的反应感，对伤害性刺激呈现强烈的反应 胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔内 各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺激上 传中枢神经系统；伤害性刺激传入至中枢，经过传中枢神经系统；伤害性刺激传入至中枢，经过 整合传出神经冲动，引起异常的动力活动整合传出神经冲动，引起异常的动力活动 脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位，致 敏后可激活已静止的伤害性神经元敏后可激活已静止的伤害性神经元 临床研究表明，功能性消化不良患者感知阈明显临床研究表明，功能性消化不良患者感知阈明显 低于正常人，表明患者感觉过敏。低于正常人，表明患者感觉过敏。 40%FD患者 对胃球囊扩张存在高敏性（七）（七）心理社会因素心理社会因素 心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一心理学因素是否与功能性消化不良的发病有关一 直存在着争议。直存在着争议。 随着近年来生物确立和对功 能性胃肠疾病( FGID) 病因机制的深入研究，诸多 学者对成人的FD 与精神心理因素之间的关系探讨 , 发现FD 病人的人格改变、精神因素的各项精神 心理测量指数均显著异常，也有研究表明FD 的病 因与胃肠功能障碍、内脏敏感性增加、胃肠粘膜 轻微炎症及心理障碍有关,其中关键的启动因素可 能是心理障碍。二、临床表现及分型二、临床表现及分型 临床症状主要包括上腹痛、腹胀、早饱、嗳气 、厌食、烧心、泛酸、恶心和呕吐。症状可反 复发作，也可在相当一段时间内无症状；可以某 一症状为主，也可多个症状叠加。症状的评估为 是否进行相关检查以及后续治疗的选择提供重要 依据。 对于消化不良患儿，需详细询问病史和全面 体格检查。要了解症状的严重程度与出现频率， 其与进餐、排便的关系，尤其注意有否消化不良 的报警症状：消瘦、贫血、夜间痛醒、持续呕吐 、不明原因的体重减轻等。对有报警症状者要及 时行相关检查以排除器质性疾病。分型分型对于主诉表达清楚的年长儿童(4岁)，可以参考 罗马标准，并根据主要症状的不同将FD分为两 个亚型： 1.餐后不适综合征（ Postprandial Distress Syndrome ）：表现为餐后饱胀或早饱。 2.上腹痛综合征（ Epigastric Pain Syndrome ）： 表现为上腹痛或烧灼感。PDS和EPS用于研究时应以因子分析和专家意见为基础标准: 就诊前至少6个月中症状至少持续3月ROME III餐后不适综合征 (PDS) 的诊断标准必须包括以下之一餐后饱胀不适ü 进食普通餐量后ü 一周至少发作数次或 过早饱足ü 影响正常进餐量ü 一周至少发作数次上腹痛综合征上腹痛综合征( (EPS)EPS)诊断标准诊断标准必须包括以下条件：必须包括以下条件： 疼痛或烧灼疼痛或烧灼 üü间断性间断性 üü上腹部，至少中等程度，至少一周上腹部，至少中等程度，至少一周1 1次次 üü并且无：并且无：泛发性的或位 于其他腹部或 胸部等区域排便或排气后 可缓解符合胆结石或 Oddi括约肌功 能紊乱的标准必须满足至少在6个月中近3个月症状持续的诊断标准ROME 三、辅助检查 对初诊的消化不良患儿应在采集病史与体 检基础上有针对性选择辅助检查：血常 规；粪便隐血试验；上消化道内镜、 胃肠钡餐检查；肝胆胰腺B超；肝肾功 能；空腹血糖；甲状腺功能；胸部x 线检查。 其中为第一线检查，为可选 择性检查。 多数根据第一线检查即可基本确定FD的诊 断。对经验治疗或常规治疗无效的FD患儿 可行幽门螺杆菌(Hp)等检查。胃功能检查对症状严重或常规治疗效果不佳的FD患儿 ，可进行胃电图、胃排空、胃肠道压力检 测等胃肠功能性检查，对其胃动力及感知 功能进行评估，指导调整治疗方案。儿童FD诊断标准有消化不良症状至少2个月，每周至少出现 1次，并符合以下3项条件： (1)持续或反复发作的上腹部(