1 1儿童重症哮喘王立波 陆国平复旦大学附属儿科医院哮喘的发病机理哮喘的发病机理引起哮喘的危险因素引起哮喘的危险因素炎症炎症气道高反应气道阻塞哮喘恶化的危险因素症状遗传因素环境因素哮喘病人正常人气道炎症气道炎症过敏性炎症气道高反应气道重塑哮喘症状平滑肌功能缺陷平滑肌功能缺陷急性炎症 慢性炎症慢性炎症 结构改变结构改变 急性炎症激素治疗的 应答状况时间哮喘炎症过程Barnes PJ过敏避免接触过敏原WHOWHO过敏性疾治疗的最佳方案过敏性疾治疗的最佳方案医生和患者建立长期 伙伴关系脱敏治疗药物治疗哮喘治疗药物的分类哮喘治疗药物的分类抗炎性药物 缓解气道痉挛药物糖皮质激素 受体激动药抗白三烯药 M受体阻滞药细胞膜稳定药 茶碱类药物抗组胺药哮喘治疗的全身使用哮喘治疗的全身使用GCSGCS局部局部ICSICS的特点的特点 高呼吸道局部活性高呼吸道局部活性 低全身生物活性低全身生物活性22受体激动剂受体激动剂M M胆碱能受体拮抗剂胆碱能受体拮抗剂 与与 受体激动剂合用可相互增强疗效，如受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵异丙托溴铵，一般不单用一般不单用 应用较大剂量应用较大剂量22激动剂不良反应明显，可换此类药物激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者 0.025%0.025%溶液溶液1-2ml1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后持续雾化吸入。气雾吸入后5 5分钟左右分钟左右起效，约起效，约3030分钟作用达峰值，维持分钟作用达峰值，维持4-64-6小时小时磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂- -茶碱茶碱 强心、利尿、扩血管、扩气管强心、利尿、扩血管、扩气管 重症（重症（2424小时内未用）：首剂小时内未用）：首剂4-6mg/kg4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度维持，有效浓度5-15ug/ml5-15ug/ml 注意毒副作用：心率与心律，呕吐注意毒副作用：心率与心律，呕吐全身全身 循环循环全身性全身性 副作用副作用(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)全身生全身生 物活性物活性80-90%80-90%咽下咽下10 - 20 % 10 - 20 % 在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠 吸收吸收经经“ “肝脏肝脏首过效应首过效应” ”失活失活雾化吸入药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响微粒大小无临床效果 被机体吸收代谢 5 m可获得理想 临床疗效临床效果不明确 可被机体直接吸收 产生全身副作用2-5 m8.7 kPa 8.7 kPa 为呼吸衰竭为呼吸衰竭 呼吸微弱，面部青紫，不能平卧呼吸微弱，面部青紫，不能平卧 哮鸣音明显减弱或消失哮鸣音明显减弱或消失 心动过缓或血压下降心动过缓或血压下降 意识混乱或昏迷意识混乱或昏迷 PEFPEF低于最佳值的低于最佳值的33%33% 当当PaCO2PaCO2正常或升高，正常或升高，PaO2PaO260mmHg60mmHg，且吸氧无明显，且吸氧无明显改善，改善，PHPH下降下降致命性哮喘致命性哮喘 （危及生命的哮喘，（危及生命的哮喘，life threatening asthmalife threatening asthma）脆性哮喘脆性哮喘脆性哮喘脆性哮喘(brittle asthma,BA) 20(brittle asthma,BA) 20年前已经提出该病年前已经提出该病, ,近年来受近年来受到广泛的重视到广泛的重视“Ayres“Ayres和和MilesMiles等主张把等主张把BABA分为分为2 2类类: : I I型脆性哮喘型脆性哮喘: :积极治疗积极治疗, ,仍有持续性大幅度仍有持续性大幅度PEFPEF变异为特征变异为特征的反复哮喘发作的反复哮喘发作 II II型脆性哮喘型脆性哮喘: :哮喘得到良好控制情况下哮喘得到良好控制情况下, ,突然出现急性哮喘突然出现急性哮喘发作发作1. 1. 呼吸衰竭呼吸衰竭2. 2. 自发性气胸自发性气胸3. 3. 电解质紊乱与酸碱平衡电解质紊乱与酸碱平衡4. 4. 肺炎、肺不张或支气管扩张症肺炎、肺不张或支气管扩张症5. 5. 肺气肿、肺源性心脏病肺气肿、肺源性心脏病6. 6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞并发症并发症哮喘危重状态的诊断和治疗哮喘危重状态的诊断和治疗 2004 2004 儿科学分会呼吸学组儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志编辑委员会 氧疗氧疗 持续雾化吸入持续雾化吸入22受体激动剂受体激动剂 静滴糖皮质激素如甲强龙静滴糖皮质激素如甲强龙 静滴氨茶碱静滴氨茶碱 静脉滴注硫酸镁静脉滴注硫酸镁 静脉静脉22受体激动剂；肾上腺素受体激动剂；肾上腺素 雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂 维持水电解质和酸碱平衡（维持水电解质和酸碱平衡（7.17.1），防治并发症和），防治并发症和 病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气治疗方法治疗方法3232初始病情评估 病史、体检、检查结果 ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频 率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 )起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20 min 吸入一个剂量，共1 h 吸氧使氧饱和度90% (儿童95%) 若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素 禁忌使用镇静药再次病情评估 需要时重复体检、PEF、氧饱和度等中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每60 min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质激素 持续治疗13 h，病情有所改善严重发作 PEF70% 没有呼吸窘迫 氧饱和度90% (儿童95%)12 h内疗效不完全 病史：高危患者 体检：症状轻中度 PEF45 mmHg PaO2预计值或个人最佳值 的60%, 并用口服或吸入药物维持住重症监护病房 如果612 h内无改善，则 转入ICU改善没有改善1. 1. 喷雾吸入短效喷雾吸入短效 受体机动剂，受体机动剂，第一小时每第一小时每2020分钟吸入分钟吸入1 1次次2. 2. 吸氧，保持吸氧，保持 PaOPaO2 260 mmHg 60 mmHg或或SaOSaO2 295% 95%以上以上3. 3. 静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素无即刻反应无即刻反应近期口服糖皮质激素近期口服糖皮质激素病情严重病情严重4. 4. 禁用镇静药物禁用镇静药物初始治疗第第1 1小时每小时每2020分钟一次，连用分钟一次，连用3 3次，次，然后每小时一次然后每小时一次, ,根据喘息，逐渐延长用药间隔。根据喘息，逐渐延长用药间隔。保持心率保持心率180180次次/ /分，无室性异位节律发生分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；反复用药时要监测心血管功能和血钾；吸入2受体激动剂吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗35302520151050012345678时间(小时)FEV1改善率%联合用药 沙丁胺醇 异丙托溴铵喷射性雾化吸入用药喷射性雾化吸入用药 肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射 无条件吸入型无条件吸入型22受体激动剂，或对吸入速效受体激动剂，或对吸入速效22受体激动受体激动剂效果不佳剂效果不佳 药物剂量：每次皮下注射药物剂量：每次皮下注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.01ml/kg0.01ml/kg，儿，儿童最大不超过童最大不超过0.3ml/0.3ml/次。必要时每次。必要时每2020分钟一次，不能超过分钟一次，不能超过3 3次次 预防心血管等不良反应的发生预防心血管等不良反应的发生吸氧吸氧 3050%3050%氧浓度，湿化氧浓度，湿化 维持维持 PaOPaO2 2 60 mmHg60 mmHg， SaOSaO2 2 95% 95%研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制呼吸抑制 甲基强的松龙甲基强的松龙 ：第一次剂量：第一次剂量2 2mg/kgmg/kg，然后每然后每6 6小时小时1 1次，每次次，每次1mg/kg1mg/kg； 氢化可的松氢化可的松 ：每次：每次4-8 mg/kg, 4-8 mg/kg, 每每6-86-8小时小时1 1次次 地塞米松（不首选）：每次地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3 mg/kg, 0.2-0.3 mg/kg, 每每6-86-8小时小时1 1次次 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量，继而改用吸入普米克令舒继而改用吸入普米克令舒 每天每天0.51 mg0.51 mg应用糖皮质激素全身激素的应用指征全身激素的应用指征 重症哮喘或持续状态重症哮喘或持续状态 大剂量冲击大剂量冲击 近期内曾用激素近期内曾用激素 再复发再复发 慢性反复发作，其它药已足量慢性反复发作，其它药已足量（重度慢性反复发作）（重度慢性反复发作） 喘息发作，其它药物应用受限喘息发作，其它药物应用受限 脆性哮喘，季节性哮喘？脆性哮喘，季节性哮喘？5-75-7天天 应激状态（预防肾上腺功能不全）应激状态（预防肾上腺功能不全）2-32-3天天 协助诊断协助诊断 7-147-14天天 开始治疗时开始治疗时增强疗效，加速缓解增强疗效，加速缓解 近期症状加重近期症状加重5-75-7天天口服，口服，qdqd其它1). 保持呼吸道湿润补液,生理维持量1-1 .5倍,PH 7.1避免环境过分干燥2).控制感染气道分泌物增加、环境条件差支原体、衣原体感染诱发哮喘大量糖皮质激素应用用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用特布他林：特布他林：负荷量负荷量 10 10 g/kgg/kg维持量维持量 0.1 0.1 g/kg.ming/kg.min直至出现疗效或副作用直至出现疗效或副作用异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：首剂首剂 0.1 0.1 g/kg g/kg 以以 0.1 0.1 g/kg.min g/kg.min 为单位逐渐加量为单位逐渐加量调整至出现疗效或副作用调整至出现疗效或副作用最大量最大量 1 1 g/kg.min g/kg.min 静脉用静脉用 受体激动剂受体激动剂静注：每次静注：每次24mg/kg + 25%GS 24mg/kg + 25%GS 静脉推注静脉推注Q68hQ68h，速度，速度6.65 kPa (50mmHg)6.65 kPa (50mmHg) 4. 4.有并发征：气胸，纵膈气肿等有并发征：气胸，纵膈气肿等机械通气机械通气危重症哮喘住院病死率危重症哮喘住院病死率3%3%，收入，收入ICUICU者稍高者稍高 30%30%需要气管插管和机械通气，病死率大约需要气管插管和机械通气，病死率大约8%8%5151功能残气量（功能残气量（FRCFRC）增高，产生）增高，产生auto-PEEPauto-PEEP产生auto-PEE